病例11

第七章　病例精选

第一节　食管早癌诊断和治疗

病例1

·男性，61岁。

·筛查发现食管平坦型病变，病理提示高级别上皮内瘤变，入院精查并ESD切除（图7-1～图7-12）。

图7-1　距门齿28～32 cm见平坦型病灶，表面发红，有白色角化质

图7-2　NBI非放大见表面有黑色扩张的微血管

图7-3　口侧病灶边缘处NBI放大内镜见拉长的、不成襻的A型血管结构

图7-4　病灶口侧中央NBI放大内镜见增粗成襻的B1型血管结构，未见无血管区

图7-5　病灶中央部见B1型血管结构，未见无血管区

图7-6　病灶肛侧NBI放大内镜见B1型血管结构，部分表面有角化，未见无血管区

图7-7　碘染色见碘不染区，中央有岛状深染区，未见粉红色征

图7-9　剥离后创面

图7-8　全周标记

图7-10　切除后标本

图7-11　切除后标本碘染色确认完整切除

图7-12　病理诊断：（食管黏膜剥除标本）食管原位鳞状细胞癌，32 mm×25 mm，pTis（EP），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例2

·男，66岁。

·患者无特殊不适主诉，常规筛查（图7-13～图7-19）。

图7-13　白光内镜见食管中段距门齿约33 cm黏膜粗糙，略发红，约15 mm×10 mm大小

图7-14　NBI放大内镜见B1型血管，未见无血管区

图7-15　碘染色见碘不染区及粉红色征

图7-17　切除后创面，金属夹预防穿孔

图7-16　碘染色及标记

图7-18　术后标本

图7-19　ESD病理：（食管黏膜剥除标本）食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变，pTis（EP），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例3

·男，69岁。

·无特殊上消化道不适主诉，有长期饮食较烫食物的习惯（图7-20～图7-28）。

图7-20　白光内镜：食管距门齿约35 cm见不规则糜烂区，表面发红，轻度凹陷

图7-21　碘染色见不规则碘不染区，中央见岛状深染区

活检病理提示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。拟行ESD术，但同时发现直肠远端进展期癌，因此，先行直肠癌Miles手术，术后常规化疗，在直肠癌术后1个月随访一次胃镜。

图7-22　距发现食管高级别上皮内瘤变及直肠Miles术后1个月，病灶形态略有改变，碘染色可见明显粉红色征

在直肠癌术后7个月，复查胃镜。

图7-23　白光内镜发现病灶大小及形态均无明显改变

图7-24　NBI放大内镜见B1型血管，未见无血管区

图7-24（续）

择期ESD治疗。

图7-25　碘染色标记

图7-26　ESD术后创面

图7-27　ESD切除术后标本

图7-28　ESD病理：食管鳞状上皮癌，pT1a（LPM），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例4

·女，68岁。

·来院健康体检，无特殊上消化道不适主诉（图7-29～图7-34）。

图7-29　筛查发现食管中段糜烂，约1.5 cm×1.5 cm大小，碘染色见片状碘不染区，局部见粉红色征

取活检一块，活检病理提示鳞状上皮重度异型增生，癌变。择期做NBI放大内镜精查。

图7-30　部分区域见B1型血管结构，部分区域见B2型血管结构，未见无血管区，估计浸润深度在MM或SM1层，有ESD切除指征

图7-31　由于之前已经做过碘染色，再次做碘染色对病灶边界判断有一定程度的影响，故在NBI放大内镜下进行全周标记

图7-32　ESD剥离后创面

图7-33　术后标本

图7-34　ESD术后病理诊断：食管中分化鳞状细胞癌，侵犯固有膜，pT1a（MM），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例5

·男，72岁。

·外院筛查发现食管中段约1.5 cm×1.5 cm大小平坦型病灶，活检病理提示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。来院精查，并行ESD手术（图7-35～图7-43）。

图7-35　食管中段Ⅱa型病灶，表面粗糙、发红，有白色角化，中央可见活检后溃疡

图7-36　病灶的边缘区域可见B1型血管结构，未见无血管区，角化质遮盖了部分黏膜表面结构，使得部分区域的表面血管结构无法观察

图7-37　病灶中央区部分区域可见仍以B1型血管为主

图7-39　碘染色见片状碘不染区，口侧部分区域见粉红色征

图7-38　在活检溃疡附近区域可见少量的不成襻的类似B2型的血管结构，无法判断是B2型血管结构还是由于活检引起的表面微结构破坏造成的，拟行诊断性ESD

图7-40　病灶全周标记

图7-41　切除后创面

图7-42　切除后标本，切除范围约46 mm×46 mm，病灶约33 mm× 30 mm大小

图7-43　ESD病理诊断：食管中分化鳞状细胞癌，部分侵犯固有膜，灶性区域侵犯 黏膜下层浅层，pT1b（LMP-SM1），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例6

·男，73岁。

·来院体检，无特殊上消化道不适主诉（图7-44～图7-51）。

图7-44　筛查发现食管中段平坦型病灶，约2 cm× 2 cm大小，表面粗糙、发红，局部有结节样隆起

图7-45　NBI放大内镜见B1型血管结构为主

图7-46　局部可见B2型血管结构，未见无血管区

图7-47　碘染色见片状不规则碘不染区，可见粉红色征

图7-48　黏膜全周标记

图7-49　ESD剥离后创面

图7-50　切除后标本

图7-51　ESD剥离后病理：食管中分化鳞状细胞癌，15 mm×8 mm，侵犯固有膜，pT1a（MM），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例7

·患者外院胃镜发现食管中段Ⅱa型病灶，活检病理提示中度异型增生（图7-52～图7-57）。

图7-52　食管中段见Ⅱa型病灶，表面发红，局部有白色角化

图7-53　NBI放大内镜见B1型血管结构，未见无血管区

图7-53（续）

图7-54　经NBI放大内镜确定边界并环周标记

图7-55　ESD剥离后创面

图7-56　切除后标本

图7-57　ESD术后病理：食管鳞状细胞高级别上皮内瘤变，pTis（EP），ly0，v0，LM（-），VM（-）

第二节　胃早癌诊断和治疗

病例1

·患者，女性，73岁。

·慢性萎缩性胃炎史多年，既往HP感染，已根除，本次因常规随访来院复查（图7-58～图7-64）。

图7-58　胃窦大弯侧可见数处黏膜发红并轻微隆起病变，即使在NBI下 也不能肯定是否有肿瘤性病变存在

图7-59　白光近景观察，其中一个Ⅱa病变，中央稍凹陷，微结构欠清

图7-60　靛胭脂染色近景观察，病灶中央凹陷部分有染色剂残留，凹陷部分边界不规则，似有虫蚀样改变

图7-61　NBI近景观察，病变中央微血管密度增高，微结构呈融合绒毛状改变

图7-62　NBI高倍放大观察病变，存在不规则微血管及不规则微结构，边界锐利清晰

图7-63　ESD术图像

图7-64　ESD病理：高级别上皮内瘤变/原位癌，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例2

·患者，女性，62岁。

·因中上腹不适来院，否认既往HP感染史（图7-65～图7-74）。

图7-65　胃体中下部大弯侧见平坦隆起型病变，中央凹陷，色泽发红

图7-67　活检位置

图7-66　近景观察，病变表面纹理与背景黏膜不同，凹陷的边界欠规则

图7-68　活检提示：低级别上皮内瘤变

图7-69　白光远景观察，病变呈平坦隆起，表面纹理粗糙

图7-70　靛胭脂染色远景观察，病变边界更加清晰

图7-71　靛胭脂染色近景观察，MS呈绒毛状改变，大小、形态不一

图7-72　NBI放大观察，不规则MV，WOS分布不规则，绒毛状改变MS部分融合

图7-73　ESD术图像

图7-74　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例3

·患者，男性，65岁。

·慢性萎缩性胃炎，随访，HP除菌史3年（图7-75～图7-83）。

图7-75　胃体下部小弯侧近胃角，Ⅱa+Ⅱc病变，中央凹陷形状不规则，病变Ⅱa部分较中央更白

图7-76　靛胭脂染色远景观察，表面纹理差异更明显

图7-77　NBI远景观察，病变边界更清晰

图7-78　NBI近景观察，病变Ⅱa部分表面纹理与周围黏膜不同

图7-79　中央Ⅱc部分NBI弱放大观察，可见较多扭曲、不规则MV

图7-80　中央Ⅱc部分强放大观察，口径不一，MV存在，部分MS融合，局部少量不规则WOS

图7-81　NBI弱放大观察，中央MV及MS不规则

图7-82　ESD术后创面

图7-83　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例4

·患者，男性，65岁。

·慢性萎缩性胃炎，随访，HP阳性（图7-84～图7-87）。

图7-84　胃窦大弯侧发红Ⅱa病变

图7-85　NBI病变中央处强放大，见扭曲MV及大小形态不一MS

图7-86　ESD术图像

图7-87　ESD病理：黏膜内癌，tub1＞pap， T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例5

·患者，女性，73岁。

·中上腹不适，首次检查（图7-88～图7-90）。

图7-88　胃窦大弯侧黏膜糜烂，边缘不规则

图7-89　糜烂边缘行活检位置

图7-90　活检病理：低级别上皮内瘤变，表面较多炎性渗出

2周后复查（图7-91～图7-98）。

图7-91　病变表面糜烂消失，Ⅱa病变，中央稍发红

图7-92　靛胭脂染色后病变着色均匀，病变轮廓清晰

图7-93　病变处表面纹理与周围黏膜差异明显

图7-94　病变边缘处靛胭脂染色弱放大，病变MS与周围黏膜明显不同

图7-95　病变边缘处NBI弱放大，两侧MS明显不同

图7-96　病变中央处NBI弱放大，MS差异增大

图7-97　ESD术图像和术后标本

图7-98　ESD病理：黏膜内癌，tub1，T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例6

·患者，男性，75岁。

·外院发现低级别上皮内瘤变，来院复查，HP除菌史10年（图7-99～图7-109）。

图7-99　外院发现胃体下部偏前壁Ⅱa病变，色泽略红

图7-100　胃体偏口侧，略发红，Ⅱc病变

图7-101　近景观察，两个病变距离不远

图7-102　近景观察Ⅱc病变

图7-103　NBI观察Ⅱa病变，表面纹理与周围黏膜不同

图7-104　NBI弱放大，病变边界线存在

图7-105　NBI强放大，不规则扭曲MV存在

图7-106　Ⅱc病变，NBI远景，表面纹理与正常胃底腺不同

图7-107　NBI强放大，可见不规则MS

图7-108　ESD术图像

图7-109　ESD病理：两处病灶均为高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例7

·患者，男性，72岁。

·曾于外院发现胃窦后壁黏膜内癌行ESD术后，来院随访，HP阴性（图7-110～图7-115）。

图7-110　胃窦后壁可见原ESD瘢痕，胃窦前壁见Ⅱa病变，靛胭脂染色后表面纹理与周围黏膜不同

图7-111　弱放大MS的差异更明显，但MS排列分布尚规律，考虑该区域为LGIN

图7-112　NBI放大可见病灶区域内IMVP且存在DL

图7-113　ESD术图像

图7-114　ESD病理：黏膜内癌，侵犯至黏膜肌层，tub1，T1a （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

图7-115　P53、Ki67均阳性

病例8

·患者，男性，68岁。

·体检，无胃癌家族史，HP感染史不详（图7-116～图7-121）。

图7-116　白光下萎缩黏膜背景下略发红的Ⅱb病灶，病灶处血管纹消失

图7-117　白光及靛胭脂弱放大，可见不规则MV及MS

图7-118　NBI远景可见病变中央略凹陷，表面结构模糊不清

图7-119　NBI弱放大可见不规则MS及MV，DL存在

图7-119（续）

图7-120　ESD术图像

图7-121　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例9

·患者，女，53岁。

·中上腹不适，伺机性筛查，检查时发现HP阳性（图7-122～图7-125）。

图7-122　胃体小弯侧褪色Ⅱa病变，局部白色黏液附着

图7-123　病变中央NBI强放大可见不规则MS及WOS，病变边缘处NBI弱放大可见DL，DL外侧肠化黏膜LBC存在，病灶内部LBC不可见

图7-124　ESD术图像

图7-125　ESD病理：黏膜内癌，黏膜层可见不规则囊性扩张腺体，排列紊乱

病例10

·患者，男性，63岁。

·外院发现胃窦Ⅱc病变，活检提示中度异型增生，来院精查（图7-126～图7-129）。

图7-126　白光远景可见胃窦小弯侧Ⅱc病变，中央黏膜结节样增生，形态欠规则

图7-127　ESD术图像和术后标本固定

图7-128　水下NBI强放大，可见不规则WOS及密度增高的腺体

图7-129　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例11

·患者，男性，59岁。

·萎缩性胃炎史，随访中（图7-130～图7-134）。

图7-130　白光内镜远景观察，胃窦大弯侧Ⅱc病变，靛胭脂染色远景观察，中央凹陷形态不规则

图7-131　NBI弱放大观察凹陷形态不规则更加明显，黏液未覆盖的部分可见IMVP

图7-132　离体标本NBI弱放大观察，中央凹陷部分不规则MV及MS清晰可见

图7-133　ESD术图像

图7-134　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）(https://www.daowen.com)

病例12

·患者，男性，75岁。

·反酸、烧心，既往无胃镜检查史（图7-135～图7-140）。

图7-135　白光远景观察，胃窦大弯侧发红Ⅱc病变，凹陷形态欠规则

图7-136　NBI远景观察，病灶口侧不规则边界清晰

图7-137　NBI强放大观察，存在不规则MS，包括细密分布不均一的WOS

图7-138　NBI强放大观察，存在扭曲、形态各异MV

图7-139　ESD术图像

图7-140　ESD病理：黏膜内癌，tub1，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例13

·患者，男性，67岁。

·外院发现胃窦后壁“平坦病变”，活检病理：中度异型增生，来院精查（图7-141～图7-144）。

图7-141　白光远景观察，胃窦后壁Ⅱc病变，中央稍发红；靛胭脂染色弱放大，中央红色肿瘤上皮存在

图7-142　水下NBI强放大，不规则MS及MV清晰可见，DL存在

图7-142（续）

图7-143　ESD术图像

图7-143（续）

图7-144　ESD病理：高级别上皮内瘤变， Tis， ly0， v0， LM（-）， VM（-）

病例14

·患者，女性，82岁。

·中上腹饱胀不适，父亲胃癌史，既往无胃镜检查史（图7-145～图7-149）。

图7-145　白光远景观察，幽门前区偏后壁Ⅱa病变，表面粗糙，不规则隆起，NBI远景观察，不规则大体形态存在。活检病理轻—中度异型增生

图7-146　1个月后复查，隆起外观更为明显

图7-147　NBI弱放大观察，迂曲DL存在，病灶中央见不规则WOS及致密腺管

图7-148　ESD术图像

图7-149　ESD病理：黏膜内癌，侵及黏膜肌层，tub1，T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例15

·患者，女性，78岁。

·外院胃镜示：“胃溃疡”，来院精查（图7-150～图7-154）。

图7-150　白光及NBI远景观察，胃窦Ⅱc病变，局部溃疡形成，凹陷部分形态不规则

图7-151　NBI弱放大观察，凹陷处不规则MS存在

图7-152　ESD术图像

图7-153　离体标本的观察

图7-154　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis， ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例16

·患者，男，48岁。

·外院胃镜示胃体小弯侧平坦病变，活检病理：轻—中度异型增生，来院精查（图7-155～图7-159）。

图7-155　病灶在NBI与靛胭脂染色下均呈现明确的边界

图7-156　NBI弱放大，清晰DL可见，DL迂曲

图7-157　NBI强放大，不规则MS及MV存在

图7-158　ESD术图像

图7-159　ESD病理：高级别上皮内瘤变，Tis，ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例17

·患者，男，66岁。

·萎缩性胃炎随访，HP除菌史7年（图7-160～图7-166）。

图7-160　白光远景观察，胃底贲门下后壁Ⅱb病变，表面稍充血，边界线不甚明了

图7-161　靛胭脂染色后，肛侧边界清晰

图7-162　NBI弱放大，肛侧边界清晰，呈不规则虫蚀样

图7-163　循着肛侧边界，以NBI弱放大对病灶进行描边

图7-164　病灶口侧边界

图7-165　ESD术图像和术后标本固定

图7-166　ESD病理：黏膜内癌，tub1，T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例18

·患者，女，51岁。

·体检发现HP阳性，伺机性筛查（图7-167～图7-171）。

图7-167　白光远景观察，胃体小弯侧近胃角Ⅱc病灶

图7-168　病灶边缘处NBI强放大，DL及不规则MB存在

图7-169　水下NBI强放大，不规则MS存在

图7-170　ESD术图像和术后标本固定

图7-171　ESD病理：黏膜内癌，tub1，T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例19

·患者，男，53岁。

·体检，无不适主诉（图7-172～图7-175）。

图7-172　白光远景观察，胃底贲门下后壁Ⅱc病灶，逐渐靠近观察，似可见不规则MV

图7-173　切换NBI，逐级放大，不规则MV清晰可见

图7-174　ESD术图像和术后标本固定

图7-175　ESD病理：黏膜内癌，tubl， T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

病例20

·患者，男，58岁。

·体检，无既往胃镜检查史（图7-176～图7-179）。

图7-176　胃体上部小弯侧Ⅱb病变，表面发红，背景血管纹中断，染色后边界清晰

图7-177　NBI弱放大观察，IMVP及DL存在，WGA存在

图7-178　ESD术图像

图7-179　ESD病理：黏膜内癌，tub1，T1 （M），ly0，v0，LM（-），VM（-）

第三节　结直肠早癌诊断和治疗

病例1

·男，65岁。

·体检CEA升高，来院行肠镜检查（图7-180～图7-186）。

图7-180　直肠距肛门口10 cm息肉样肿块，大小约1.8 cm×2.0 cm，表面呈结节样改变

图7-181　吸气后，病灶形态无明显改变，病灶本身显得僵硬

图7-182　白光弱放大见病灶表面高低不平小结节，呈绒毛状改变

图7-183　放大NBI见不规则绒毛及迂曲血管

图7-184　JNET 2B 考虑为腺瘤伴癌变

图7-185　ESD术图像和术后标本固定

图7-186　病理报告：管状绒毛状腺瘤，伴癌变（腺癌，分化Ⅱ级），侵犯黏膜下层，淋巴血管侵犯（+），侧切缘及基底切缘均未见癌累及；tub2，T1b，ly（+），v（+），LM（-），VM（-）

病例2

·男，72 岁。

·下腹部不适隐痛1个月来院检查（图7-187～图7-192）。

图7-187　乙状结肠降结肠交界处Ⅱa型病变，大小约2.5 cm×2.5 cm

图7-188　NBI远景，病灶颜色较周围黏膜为深

图7-189　靛胭脂染色，病灶边界更为明显

图7-190　放大NBI观察病灶各处，见规律的管状腺管开口，微血管呈规律网状，血管未见明显扩张，JNET分型 2A

图7-191　ESD术图像和术后标本固定

图7-192　病理报告：管状绒毛状腺瘤，灶性区域伴高级别上皮内瘤变。黏膜及基底切缘均未见累及

病例3

·男，68 岁。

·结肠Ca家族史，体检（图7-193～图7-199）。

图7-193　升结肠平坦隆起型病变，大小约2.5 cm×2.5 cm，表面见大小不一结节

图7-194　靛胭脂染色见病变边界更明显，病变表面高低不平的结节也更易观察

图7-195　NBI远景，病灶颜色较周围黏膜深

图7-196　放大NBI见管状绒毛状腺管改变，微血管成规律螺旋状改变，口径一致，考虑为JNET 2A

图7-197　此处腺管略显异常，呈大小不一管状开口，微血管有些许扩张，走行异常

图7-198　ESD术后标本固定

图7-199　病理报告：管状腺瘤，侧切缘及基底切缘未见累及

病例4

·女，54岁。

·发现大便隐血阳性1周（图7-200～图7-208）。

图7-200　升结肠 Ⅱa病变，病灶整个呈隆起性改变，中央见凹陷部位

图7-201　病灶下方部位呈管状腺管开口

图7-202　NBI示JNET 2B

图7-203　病灶中央呈轻度凹陷，质地略僵硬

图7-204　NBI示JNET 2B，见腺管密度增高，部分区域腺管结构缺失，可见部分扩张、不规则异型血管，呈JNET 3型

图7-205　病灶上方部位见管状腺管结构，可见异型血管，呈JNET 2B型

图7-206　JNET 2B

图7-207　ESD术后标本固定

图7-208　病理报告：部分区域高级别上皮内瘤变，癌变，中分化腺癌形成，浸润至黏膜下层，浸润深度为黏膜肌层下方1.5 mm（SM2），见前沿出芽，未见脉管浸润，切缘及基底缘未见肿瘤累及；tub2，T1b（SM2），ly（-），v（-），LM（-），VM（-）

病例5

·男，55 岁。

·大便性状改变1个月（图7-209～图7-213）。

图7-209　升结肠 LST，Ⅱa+Ⅱc，大小约2.0 cm×2.5 cm，病变整体呈隆起性改变，中央轻度凹陷

图7-211　病灶中央见腺管密度增高，可见异型血管。考虑为JNET 2B

图7-212　ESD术后标本固定

图7-210　观察病灶前后左右四处黏膜，见结构尚规律的管状腺管开口，见微血管轻度异型。考虑为JNET-2A

图7-213　病理报告：管状绒毛状腺瘤，侧切缘及基底切缘未见累及

病例6

·女，77 岁。

·结肠多发息肉摘除史，复查肠镜（图7-214～图7-217）。

图7-214　M-NBI见病变颜色与背景黏膜相似，见扩张增生腺管开口

图7-215　横结肠LST，Ⅱa，大小约2.5 cm×1.5 cm

图7-216　ESD术后标本固定

图7-217　病理报告：扁平腺瘤，侧切缘及基底切缘未见病变累及

病例7

·男，52 岁。

·体检，无不适主诉（图7-218～图7-226）。

图7-218　直肠距肛门口8 cm见一Ⅱa型病变，大小约2.5 cm× 2.5 cm，息肉隆起部分表面见腺管轻度扩张，呈松果样改变

图7-219　病变平坦部分

图7-220　Near Focus见扩张增生的腺管开口及环绕腺管开口的网状微血管，JNET 1型

图7-221　Near Focus观察病灶平坦部分，见增生的腺管开口，微血管观察不明显

图7-222　黏膜下层剥离

图7-223　病变切除后创面

图7-224　如图进行标本取材

图7-225　ESD术后标本固定

图7-226　病理报告：锯齿状腺瘤，黏膜下见血吸虫虫卵沉积，水平切缘阴性，垂直切缘阴性

病例8

·男，53 岁。

·肛指检查发现结节（图7-227～图7-233）。

图7-227　近肛门口一跨越齿状线的平坦隆起型病变，大小约2.5 cm×3.0 cm，表面大小不一绒毛状，呈结节样隆起

图7-228　Near Focus观察病变，表面见大小不一的不规则绒毛

图7-229　NBI下，绒毛结构观察更明显，大小不一的绒毛有明显的异型性

图7-230　ESD切除病变

图7-231　如图进行标本取材

图7-232　ESD术后标本固定

图7-233　病理报告：管状绒毛状腺瘤，腺上皮高级别上皮内瘤变，淋巴侵犯阴性，血管侵犯阴性，水平切缘阴性，垂直切缘阴性

病例9

·男，71 岁。

·大便习惯改变1个月（图7-234～图7-242）。

图7-234　升结肠LST，大小约2.0 cm×2.0 cm

图7-235　病灶为Ⅱb+Ⅱa病变，平坦病变的基础上，见中央有小结节隆起，病变整体感觉柔软，不僵硬

图7-236　靛胭脂染色，病变边界更明显，中央结节隆起也更显清晰

图7-237　病灶周围考虑为JNET 2A型的腺瘤样结构

图7-238　病灶中央见腺管结构紊乱，考虑存在高级别上皮内瘤变

图7-239　ESD图像

图7-240　如图进行标本取材

图7-241　ESD术后标本固定

图7-242　病理报告：管状腺瘤，高级别上皮内瘤变，淋巴侵犯阴性，血管侵犯阴性，水平切缘阴性，垂直切缘阴性

病例10

·男，65岁。

·外院肠镜发现盲肠平坦病变，来院治疗（图7-243～图7-250）。

图7-243　阑尾开口旁见一Ⅱa型病变，大小约1.8 cm×2.0 cm，表面高低不平，结节样改变

图7-244　靛胭脂染色，病变右侧部分位于阑尾口内

图7-245　病灶大部分区域，放大NBI提示JNET 2A，为腺瘤样结构

图7-245（续）

图7-246　ESD图像

图7-246（续）

图7-247　ESD切除，确认阑尾开口通畅

图7-248　如图进行标本取材

图7-249　ESD术后标本固定

图7-250　病理报告：管状腺瘤，水平切缘阴性，垂直切缘阴性

病例11

·男，65 岁。

·黑便2天（图7-251～图7-257）。

图7-251　升结肠见Ⅱb病变，跨皱襞生长，病变柔软

图7-252　NBI远景，整个病变颜色与周围黏膜颜色相似，但注意观察病灶四周区域，颜色较深，不能轻易做出增生性息肉或SSAP的诊断

图7-253　放大NBI观察，病灶大部分区域腺管结构紊乱

图7-253（续）　放大NBI观察，病灶大部分区域腺管结构紊乱

图7-254　病灶边缘部分见少量正常黏膜腺管

图7-255　ESD术治疗

图7-255（续）

图7-256　ESD术后标本固定

图7-257　病理报告：管状腺瘤，腺上皮高级别上皮内瘤变，淋巴侵犯阴性，血管侵犯阴性，水平切缘阴性，垂直切缘阴性

图7-258　直肠距肛门口15 cm见一Ⅱa+Ⅱb病灶。大小约2.0 cm×2.0 cm，平坦病变基础上，见一大小约1.0 cm×1.5 cm隆起型病灶

图7-259　靛胭脂染色后病变分为三部分，平坦的基底部，表面中央的结合部和表面的息肉样隆起

图7-260　病变结合部，未见明显异型腺管和异型微血管

图7-261　首先观察表面的息肉样隆起，表面呈管状腺瘤样改变

图7-262　病灶的基底部见病变呈绒毛状改变

图7-263　病理报告：管状绒毛状腺瘤伴癌变，1.2 cm×1.5 cm，中分化腺癌，最深处浸润至黏膜下层约1 mm，脉管浸润（-）

该病例提示：对于隆起型的病灶，有时从表面结构很难判断病变的浸润深度。

该患者追加外科手术，乙状结肠局部切除，ESD创面溃疡处未见肿瘤残留，区域淋巴结阴性（0/8）。