家庭医生对高血压病管理的作用
一、高血压病患者与家庭医生签约获得的健康服务
上海市天目西路街道社区卫生服务中心，针对社区高血压病患者进行家庭医生制服务的试点。通过中心门诊、卫生服务站、居委会等渠道对高血压病患者进行家庭医生制服务的宣传和沟通，高血压病患者希望获得家庭医生的健康管理服务，需要遵循上海市政府实施家庭医生制的要求，首先要与家庭医生进行签约，以获得相应的健康管理服务。
（一）签约对象获得相应的医疗照顾
高血压病患者与社区卫生服务中心家庭医生一旦签约，可以获得相关“医疗照顾”，其内容包括:家庭医生对签约的高血压病患者的健康状况进行评估，并提供针对性的疾病防治建议和诊疗服务；可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；通过家庭医生绿色转诊通道优先将重症高血压病患者转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊和治疗效果。
（二）签约对象获得个人电子健康档案
家庭医生对签约的高血压病患者建立完善的电子病历的居民健康档案，使签约的高血压病患者有一份动态更新的电子健康档案，重点加强疾病的高危因素筛查，早期对不良因素进行干预，达到血压控制的目标。通过电子健康档案可以系统地观察和了解签约对象疾病控制情况，家庭医生通过高血压病患者个人电子健康档案可以观察治疗效果，并且根据高血压病患者健康状况提出进一步的治疗方案。
如果签约的高血压病患者疾病控制不佳，或者出现高血压病并发症，家庭医生可以根据病情进行转诊，接受转诊诊疗的上级医疗机构的医生可以通过个人居民电子健康档案了解高血压病患者的健康信息，进一步诊治。
通过与高血压病患者签订服务协议书，家庭医生对签约居民所建立的电子健康档案信息和后续治疗等信息将按规定尊重居民健康隐私权，对高血压病患者个人健康信息予以保密。
二、家庭医生签约高血压病患者的服务路径
2011年10月，上海市天目西路街道社区卫生服务中心家庭医生对自愿签约的社区高血压病患者实施门诊血压监测管理服务，定期对签约的高血压病患者实施健康管理服务，以提高规范服用降压药物的行为和促进健康生活方式的建立。家庭医生与高血压病患者签约健康管理服务路径见图1-1。
图1-1 高血压病患者签约家庭医生服务路径
三、家庭医生与高血压病患者签约的服务效果评价
2012年末，上海市天目西路街道社区卫生服务中心家庭医生共签约了1 532名社区高血压病患者，对签约对象进行了健康评估，疾病防治知识教育，以及个性化的膳食与运动治疗指导，促进签约高血压病患者对该疾病的认知和健康生活行为的形成。
2013年4～5月，复旦大学公共卫生学院受上海市天目西路街道社区卫生服务中心委托，对家庭医生所签约的高血压病患者的服药依从性、血压控制转归情况及对高血压病防治知识认知情况进行了现场调查，资料分析结果显示:家庭医生对签约的高血压病患者服务所取得的效果比较明显。1 532名签约服务对象规范化管理率为97.58％、服药治疗率为96.48％、血压控制率为94.05％，其3个率均高于本机构公共卫生医师上门访视管理的800名高血压病患者的3项指标。
上海市天目西路街道社区卫生服务中心家庭医生对签约高血压病患者的服务内容不仅包括基本医疗服务，而且包括基本公共卫生服务，根据服务对象的年龄、性别、血压水平、膳食情况、运动情况，以及生活习惯进行个性化的综合治疗与知识指导，促进了签约对象对控制高血压病的方法有了更深层次的了解与认识，对促进签约对象形成正确的高血压病治疗行为具有重要的影响。