高血压病的诊断

第一节 高血压病的诊断

一、国内外高血压病的诊断标准

1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准:如成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压，即不论是收缩压还是舒张压，超过或达到正常值，就可诊断高血压病。表2-1为2010年《中国高血压防治指南》（第3版）中血压水平定义和分类，表2-2为国际上不同的高血压标准。

二、家庭医生对高血压病诊断性评估

家庭医生对高血压病诊断性评估包括以下3个方面内容:①确定血压水平及其他心血管疾病危险因素；②判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；③寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险程度，以指导诊断与治疗。具体可从病史、体格检查、实验室检查和高血压分类分层进行评估。

（一）病史

家庭医生应全面详细了解患者病史，具体内容如下。①家族史:询问患者有无高血压病、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。②病程:诊断高血压病的时间，血压最高水平，是否接受降压治疗及其疗效与不良反应。③症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏病等症状及治疗情况。④有无提示继发性高血压病的症状:如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗，提示嗜铬细胞瘤。⑤生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。⑥药物引起高血压:是否服用使血压升高的药物，如口服避孕药、甘珀酸、滴鼻药、可卡因、安非他明、非甾体类抗炎药、促红细胞生成素、环孢素以及中药甘草等。⑦心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

（二）体格检查

系统的体格检查有助于发现继发性高血压病的线索和靶器官损害情况，体格检查包括:正确测量血压和心率，必要时测定立、卧位血压和四肢血压；测量体质指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

（三）实验室检查

1.基本项目 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐），全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检），心电图。

2.推荐项目 24h动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、X线胸片、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。(https://www.daowen.com)

3.选择项目 对怀疑继发性高血压病患者，根据需要可以分别选择以下检查项目:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对高血压并发症患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

（四）高血压病分类与分层

1.按血压水平分类 目前我国采用正常血压（收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg）、正常高值［收缩压120～139mmHg和（或）舒张压80～89mmHg］和高血压［收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg］进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18岁以上的成年人。

将血压水平120～139／80～89mmHg定为正常高值，是根据我国流行病学调查研究数据结果确定的。血压水平为120～139／80～89mmHg的人群，10年后心血管疾病的风险比血压水平110／75mmHg的人群增加1倍以上；血压为120～129／80～84mmHg和130～139／85～89mmHg的中年人群，10年后分别有45％和64％成为高血压病患者。

2.按心血管疾病风险分层 脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管疾病是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管疾病的风险水平是可以评估的。高血压及血压水平是影响心血管疾病发生和预后的独立危险因素，但并非是唯一决定因素。大部分高血压病患者还有血压升高以外的心血管疾病危险因素。因此，高血压病患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管疾病风险的评估及分层。高血压病患者的心血管疾病风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理（表2-3）。

根据以往我国的《高血压病防治指南》实施情况和有关研究进展，对2010年第3版影响风险分层的内容作了部分修改（表2-4）。将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层的心血管疾病危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为:男性≥90cm，女性≥85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）＜60ml／min·1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度＞12m／s和踝／臂血压指数＜0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。