2.诊断依据
患者应采集完整病史，以及进行仔细的全身体检，实验室检查应包括血常规、血沉、生化（包括肌酐、尿素氮、肝功能、血钙、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶），凝血机制筛查与尿液分析。低龄肾癌患者（≤46岁）有可能是VHL病，建议前往遗传肿瘤门诊进行进一步的检查与评估。
初筛首选腹部B超或彩色多普勒超声。腹部／盆腔电子计算机断层扫描（CT）（有条件者应行增强扫描）和胸部影像学（胸片或CT）是评估之初最为重要的分期检查。如果考虑下腔静脉肿瘤受侵，应行腹部磁共振成像（MRI）检查，或另外患者如果过敏或肾功不全不能使用造影剂时，可以进行MRI检查来替代CT进行检查来明确肿瘤与分期。中央型肿块应警惕可能为尿路上皮癌，这时候应考虑同时行尿细胞学和输尿管镜检查。除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛，否则骨扫描不作为常规检查项目。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁检查。细针穿刺活检也可以用于明确肾癌的诊断，以及用于可疑病灶的筛查。腹部影像学检查有较高的诊断价值，术前细针活检常无必要，尤其是对于那些影像学较为明确的患者，但对于冰冻、射频消融及需密切随访的患者，细针活检通常作为诊断肾癌的依据。虽然正电子发射断层－X线计算机断层组合系统（PET－CT）用于肾癌的价值得到肯定，但当前单独应用PET－CT不是肾癌诊断与术后复查的标准手段。
随着影像技术的发展，肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化：①B超的广泛应用，越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3cm的小肾癌；②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查，CT平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断、分期的最佳影像学检查已获公认；③静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查，因其诊断价值小，同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能；④肾动脉造影作为有创性检查，已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代；⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤不再推荐术前穿刺活检，而是推荐定期影像检查或行保留肾单位手术；⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况；⑦发射断层扫描PET或PET－CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效；⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能，核素骨扫描可发现骨转移。肾癌诊断中最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中肾癌约占68%～87%，还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤，但有时需要多种影像学检查交互印证。
（1）B超检查
随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高，B超检查时肾癌病灶一般多呈低回声，内部回声不均；而小肾癌病灶常表现为强回声，内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声（坏死灶）有利于小肾癌诊断；小肾癌的低回声边界（假包膜或囊性病变所致）有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示，弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点，使少血供或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela报道B超对肾癌的诊断准确率为85%，分期准确率为70%～74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%，敏感度为81%，特异度为98%。
B超检查的缺点：多发瘤灶者易漏诊；肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。
（2）CT检查
目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法，薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制，增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT扫描速度加快，可一次屏气全肾连续多期扫描，避免呼吸幅度不同导致的层面遗漏，减少了部分容积效应的影响，CT值测定更准确，小癌灶检出率增加，囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT进一步弥补单层螺旋CT不足，采样速度更快，球管旋转一周仅需0.5s，采集4层或更多层图像，完成全肾扫描仅需几秒，对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1～2mm的薄层扫描，不仅能提高密度分辨率，正确定位，显示直径0.5～1.0cm甚至更小的肿瘤；而且能准确反映病灶的强化特征，对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期CT值一般升至100Hu以上，而颗粒细胞癌强化程度较低，CT值在100Hu以下。
MSCT平扫：小肾癌密度均匀，低于或等于肾实质，少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。(https://www.daowen.com)
多层螺旋CT多期增强扫描：①皮质期（动脉期）可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强，CT值较平扫增加50～120Hu，达到甚至超过肾皮质增强程度，但为短暂、一过性、不均匀强化，随后密度明显下降；而少血供小肾癌强化不明显，常被正常的肾实质遮掩。②实质期可显示正常组织与瘤灶的密度对比，有利于确定肿瘤与正常组织分界，多数肿瘤有不同程度的强化表现，CT值的上升超过20Hu。由于强化迅速消退，密度低于肾实质，呈快进快退的特征性改变，可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期（排泄期）可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓，对指导外科制定手术方案有帮助。
CT三维立体重建：可应用多种图像后处理，将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起，准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系，减少有创检查的应用，对小肾癌行保留肾单位手术（nephron－sparing surgery，NSS）及微创手术具有极其重要的指导价值，已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿。
多层螺旋CT（multi－slice helical CT，MSCT）：诊断肾癌的特异度为95%，准确率为95%，分期准确率为91%；诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度为85%，特异度为98%，准确率为96%。对于直径大于3cm的肾癌，SCT检测透明细胞型敏感度为80.2%，检测非透明细胞敏感度为80.7%。
CT检查的缺点：有X线辐射，有可能发生对比剂过敏，部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌，显示静脉内癌栓不如磁共振检查。
（3）磁共振检查（MRI）
小肾癌血管丰富，屏气动态多维梯度回波，于静脉内注射钆增强可见病灶早期增强，数分钟后病灶与邻近肾实质类似或增强减少。CT或血管造影缺血或增强不明显的肿瘤，MRI对比增强后，可见明显增强。T1w对比增强发现小的肾肿物比不增强T1或T2w或动态GRE对比增强后敏感率高。以自旋回波T1w钆增强发现直径小于3cm肾癌的准确率为80%～100%。此外，用钆增强可助鉴别肾囊、实性肿物。出血性病变T1w为高信号，因此需对比增强前后评估才能准确发现病变及定性。MRI可发现肾癌假包膜。假包膜为膨胀性肿物旁被压缩的肾实质，而无恶性特异性。有假包膜的肿瘤较小，组织分级低于无假包膜的肾癌，分级高的肿瘤有侵袭性，边界往往不清楚。有假包膜肾癌，增强CT表现为一低密度环，而MRI T1w及T2w有低信号环，T2w权重像显示假包膜更好。
肾腺癌较大者，由于出血、坏死引起不均匀信号。T1w可见坏死区，表现为一均匀低信号，而T2w为高信号，病变边缘有中等信号。某些肿瘤有纤维化，T2w可见肿瘤内信号变低。肾肿块内出血，如为亚急性或慢性出血，正铁血红蛋白细胞外期，T1w短，T2w延长，因此T1及T2均见高信号。长期出血分解为含铁血黄素，信号降低为典型变化。T1及T2权重由于顺磁效应，边缘环状时显影。过去有出血的肿瘤，信号明显降低也是以上原因。一般来说，出血于T1w为高信号，为非特异变化。脂肪也是高信号，所以应用脂肪抑制可以鉴别出血或脂肪。由于钙化，病变偶见不均匀，MRI多为混合低信号，但MRI显示钙化不如CT显示钙化好。10%～15%肾腺癌为囊性，有以下情况：①肿瘤内囊变（部分肿瘤生长成1个或多个含液小房）；②实性癌内坏死或出血，但少见；③单纯囊肿壁内发生癌。CT鉴别单纯囊肿或肿瘤有效，常可显示肿瘤各种不同类型囊变区。囊性腺癌最常见表现是多房比单囊性病变多见。多房可分为大囊（超声可显示为囊性）或微囊性（超声为实性）。小房有恶性细胞为衬，常含不同量的新旧血液。多房大囊癌与多房囊性肾瘤肉眼及放射影像学类似，但组织学不同。慢性肾功能衰竭病人发生肾癌约7%，其特点是比正常肾功能患者血运少。MRI比动态CT增强扫描对发现肾癌、定性、分期的优点如下：①碘对比剂过敏患者不能做CT扫描；②肾功能衰竭，不宜做CT增强扫描；③双肾肿瘤（用CT及超声可能遗漏50%直径小于1cm肾肿瘤）肾功能衰竭时，肾实质MR增强较好，对比剂用量少，对肾毒性少于常规的MR钆增强。
对肾癌来说，最重要的问题是术前分期，即评价肿瘤的范围、肾周脂肪、肾静脉、下腔静脉及局部淋巴结受累的情况。这些问题多数CT即可解决，但MRI对于评价肾周及血管受累效果较好。动态MRI有助于显示恶性肾肿瘤在肾内的范围。虽然就肿瘤的分期来讲意义不大，但它有助于设计肿瘤的手术方案。采用适当回波时间的梯度回波MRI可清楚显示肾周脂肪的浸润。当脂肪与水质子的相位相反时，肾周脂肪中可见信号降低的肿瘤细胞，此即可证实肿瘤的存在。但是，肾脏周围淋巴或静脉水肿也可出现上述表现，在此情况下，采用加脂肪抑制技术的对比增强成像有助于显示肿瘤的肾周浸润，在平扫时为低信号区的肾周组织出现强化即表示肿瘤肾外浸润。对于显示肾静脉和下腔静脉的瘤栓，MRI是最好的无创性方法。MRI可以提供和静脉造影同样的信息。由于没有流空，梯度回波图像甚至可以显示没有扩张的静脉内的栓子。对后腹膜淋巴结病的显示，梯度回波MRI图像与CT和B超的精确度一样，但是CT与B超诊断恶性浸润的唯一标准是测量淋巴结大小。
MRI的缺点：空间分辨率较低，费用较高，一般在CT检查难以诊断时应用。