第3节 脊柱肿瘤的放射性核素治疗
一、 治疗原理
用于治疗转移性骨肿瘤的放射性核素药物与骨组织具有较高的亲和性。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏，成骨修复过程非常活跃，故能浓聚大量放射性核素药物。放射性核素发射的射线（包括α射线和β射线），在病灶局部对肿瘤细胞发挥内照射作用，可直接杀伤病灶细胞或诱导细胞凋亡，导致病灶内细胞水肿、细胞核固缩、肿瘤细胞核空泡形成或消失，使肿瘤病灶坏死或纤维化形成，从而不同程度地抑制、破坏、缩小或清除肿瘤病灶。
放射性药物缓解骨痛的机制可能与以下因素有关：① 缩小病灶，减轻骨膜的张力和骨髓腔的压力，减轻对周围神经的机械性压迫；② 病灶缩小后，受肿瘤侵蚀的骨骼重新钙化；③ 电离辐射作用影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号传导；④ 电离辐射作用抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的释放等。
二、 治疗药物
目前，临床常用的治疗骨转移肿瘤的放射性药物包括89SrCl2、153Sm-EDTMP、188Re-HEDP和186Re-HEDP。89Sr为β源，153Sm和188Re为β、γ混合源，具体物理参数见表7-1。
表7—1 常用的治疗骨转移肿瘤的放射性核素物理参数
三、 适应证和禁忌证
（一） 适应证
（1） 经临床及核素骨显像确诊的转移性骨肿瘤，核素骨显像显示病灶呈异常放射性浓聚。
（2） 转移性骨肿瘤并伴有骨痛。
（3） 原发恶性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶，或伴骨内多发转移，且核素骨显像证实有异常放射性浓聚。
（4） 白细胞计数≥3.5×109/L、血小板计 数≥80×109/L。
（5） 预期生存期大于3个月。
（二） 禁忌证
（1） 核素骨显像显示病灶无放射性浓聚，呈放射性“缺损区”的溶骨性病灶。
（2） 放、化疗后出现严重的骨髓抑制。
（3） 严重肝、肾功能损害。
（4） 近期（6周内）进行过细胞毒素药物治疗。
（5） 妊娠和哺乳期妇女。
（三） 重复治疗指征
（1） 骨痛减轻但未消失，或骨痛缓解后又复发。
（2） 骨痛缓解，进一步重复治疗以控制或消除病灶。
（3） 第一次治疗效果显著而未达到红骨髓最大吸收剂量。
（4） 达到红骨髓最大吸收剂量，但外周血象变化不明显，仍有骨痛。
四、 患者的准备
（1） 停用放疗或化疗至少6周，避免并发骨髓抑制；停用膦酸盐类药物2天以上。
（2） 治疗前完善各项检查，包括身高、体重、X线、病理学检查，治疗前1周内的血常规、肝功能、肾功能和电解质等，治疗前8周内核素骨显像示转移病灶处有异常放射性浓聚。
（3） 患者可在门诊或住院接受治疗，治疗前签署知情同意书。
五、 给药方法和剂量
（一） 给药方法
静脉给药。用生理盐水建立静脉通道，将药物一次性注入，注射后生理盐水冲注。最好使用三 通管。
（二） 给药剂量
1. 89SrCl2 最常用固定剂量法，每次给予148 MBq（4 mCi），病灶少而小的患者可给予 111 MBq（3 mCi）。按体重给药法，1.48～2.22 MBq （0.04～0.06 mCi）/kg。通常3～6个月一次为1个疗程。根据情况可连续用药几个疗程。
2. 153Sm-EDTMP 最常用固定剂量法，每次给予1 110～2 220 MBq（30～60 mCi）。按体重给药，22.2～37 MBq（0.6～1.0 mCi）/kg。通常4周一次为1个疗程。根据情况可连续用药几个疗程。
3. 188Re-HEDP 最常用按体重给药，14.8～22.2 MBq（0.4～0.6 mCi）/kg。通常1～4周一次为1个疗程。根据情况可连续用药几个疗程。
收到满意疗效或已连续多个疗程给药的患者，可暂停治疗，以缓解放射性药物在体内的累积效应，密切观察患者血象、临床骨痛情况、全身骨显像病灶的改变、血清肿瘤标志物的变化等，根据病情再决定是否继续用药。
六、 治疗疗效评价
（一） 骨痛反应评价标准(https://www.daowen.com)
Ⅰ级：所有部位的骨痛完全消失。
Ⅱ级：至少有25%以上部位的骨痛消失；或骨痛明显减轻，必要时服用少量止痛剂。
Ⅲ级：骨痛减轻不明显，或无任何改善及加重。
（二） 转移灶疗效评价标准
Ⅰ级（显效）：影像学检查或核素骨显像证实所有部位的转移灶出现钙化或消失。
Ⅱ级（有效）：影像学检查证实转移灶的体积缩小或其钙化＞50%，或者核素骨显像显示转移灶数目减少50%以上。
Ⅲ级（好转）：影像学检查证实转移灶的体积缩小或其钙化＞25%，或核素骨显像显示转移灶数目减少＞25%。
Ⅳ级（无效）：转移灶体积缩小或其钙化小于25%，或无变化，或者核素骨显像显示转移灶减少数目小于25%或无变化。
（三） 缓解骨痛效果
1. 89SrCl2 用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌和鼻咽癌等骨转移骨痛的治疗，对前列腺癌和乳腺癌疗效尤为显著。通常给药后10～20天疼痛症状开始减轻，6周内症状明显改善，一次注射后镇痛效果可持续3～6个月。部分患者在治疗后早期（5～10天）可有一过性疼痛加重，持续7～10天，称“反跳痛现象”或“骨痛闪烁现象”，预示具有较好的疗效。
“反跳痛现象”或“骨痛闪烁现象”的机制尚不明确，可能与放射性药物在病灶部位的辐射作用引起局部水肿、炎性细胞浸润、炎性介质释放和局部压力增加等因素有关。
2. 153Sm-EDTMP 总有效率为65%～92.7%，止痛效果出现时间为7.9±6.8天，疼痛维持时间为1～11个月（平均2.6～3个月）。对于不同病因所致的癌性骨痛，以乳腺癌和前列腺癌的治疗效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。少数患者可在给药后2～3天出现“骨痛闪烁现象”。
3. 188Re-HEDP 该放射性药物逐渐应用于临床并显示了良好的缓解骨痛效果。80%患者的骨痛在治疗后出现迅速而显著的减轻，20%患者可以停用止痛药。对多种不同原发肿瘤类型的骨痛均有较好疗效，包括肺癌、前列腺癌、乳腺癌和膀胱癌等。
七、 不良反应
1. 89SrCl2 被认为是安全性非常高的药物，少数患者可呈现轻度一过性骨髓抑制的不良反应。有20%～30%的患者治疗后出现白细胞和血小板轻度减少，下降幅度一般小于治疗前基础值的20%，常在治疗后4周出现，多在2～3个月内恢复，建议治疗后每周复查血象，直至恢复正常。
2. 153Sm-EDTMP 少数患者在接受治疗后可出现恶心、呕吐、少量蛋白尿或血尿、皮疹、发热等，对症处理即可。白细胞和血小板在治疗后可呈一过性降低，一般在3～4周降至最低，多数不严重， 8周左右可恢复到治疗前水平。其一过性骨髓抑制较89SrCl2常见，且程度相对严重。
3. 188Re-HEDP 无急性不良反应，一般不产生明显的骨髓抑制反应。
临床常用的治疗骨转移肿瘤的放射性药物均有一定的骨髓毒副作用，主要表现为白细胞、血小板计数一过性减低，尤其在多次治疗后出现更为明显。此外，恶性肿瘤骨转移患者往往接受过化疗或放疗，其骨髓功能不同程度受到损伤，所以给予放射性药物一般要与放化疗间隔4周以上，必要时给予升白细胞药物等支持治疗。
放射性药物对肝、肾功能影响并不明显，但亦有损伤的可能性。如果肾功能不全，导致血本底浓度持续较高，全身辐射剂量增加。接受放射性药物治疗的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能严重受损的患者禁用此类药物。
（包丽华 程旭）
【参考文献】
［ 1 ］ Lang T F, Hasegawa B H, Liew S C, et al. Description of a prototype emissiontransmission computed tomography imaging system [J]. J Nucl Med, 1992, 33(10): 1881-1887.
［ 2 ］ O’Connor M K, Kemp B J. Single-photon emission computed tomography/computed tomography: basic instrumentation and innovations [J]. Semin Nucl Med, 2006, 36(4): 258-266.
［ 3 ］ Gnanasegaran G, Barwick T, Adamson K, et al. Multislice SPECT/CT in benign and malignant bone disease: when the ordinary turns into the extraordinary [J]. Semin Nucl Med, 2009, 39(6): 431-442.
［ 4 ］ Buhmann Kirchhoff S, Becker C, Duerr H R, et al. Detection of osseous metastases of the spine: comparison of high resolution multidetector-CT with MRI [J]. Eur J Radiol, 2009, 69(3): 567-573.
［ 5 ］ Savelli G, Maffioli L, Maccauro M, et al. Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions [J]. Q J Nucl Med, 2001, 45(1): 27-37.
［ 6 ］ Horger M, Bares R. The role of single-photon emission computed tomography/computed tomography in benign and malignant bone disease [J]. Semin Nucl Med, 2006, 36(4): 286-294.
［ 7 ］ 程旭.FDG PET/CT、BS和SPECT/CT诊断转移性骨肿瘤的临床研究和循证评价［D］.南京：南京医科大学，2012：9-52.
［ 8 ］ 高智颖，肖建如.PET/CT在脊柱肿瘤外科的应用 [J]. 国际骨科学杂志，2010，31（2）：71-72.
［ 9 ］ 李舰南，尚玉昆，蔡良，等.病理证实的90例脊柱肿瘤核素骨显像特点 [J]. 第二军医大学学报，2004，25（6）：679-680.
［10］ 李少林，王荣福.核医学 [M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：136-162.
［11］ Uchida K, Nakajima H, Miyazaki T, et al. (18)F-FDG PET/CT for diagnosis of osteosclerotic and osteolytic vertebral metastatic lesions: comparison with bone scintigraphy [J]. Asian Spine J, 2013, 7(2): 96-103.
［12］ Desai B, Gross M E, Jadvar H. Multimodality imaging in biochemical recurrence of prostate cancer: utility of (18)F-NaF PET/CT in early detection of metastasis [J]. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol, 2012, 31(4): 231-232.
［13］ Berker Y, Li Y. Attenuation correction in emission tomography using the emission data - a review [J]. Med Phys, 2016, 43(2): 807-832.
［14］ Rana N, Rawat D, Parmar M, et al. Evaluation of external beam hardening filters on image quality of computed tomography and single photon emission computed tomography/computed tomography [J]. Med Phys, 2015, 40(4): 198-206.
［15］ Costelloe C M, Chuang H H, et al. Bone windows for distinguishing malignant from benign primary bone tumors on FDG PET/CT [J]. Cancer, 2013, 4(7): 524-530.
［16］ Yu H, Cui J L, Cui S J, et al. Differentiating benign from malignant bone tumors using fluid-fluid level features on magnetic resonance imaging [J]. Radiol, 2014, 15(6): 757-763.
［17］ O’Connor W, Quintana M, Smith S, et al. The hypermetabolic giant: 18F-FDG avid giant cell tumor identified on PET-CT [J]. Radiol Case Rep, 2014, 8(6): 27-38.