第2节 不同类型脊柱转移性肿瘤
肺癌脊柱转移
目前，肺癌仍是全球肿瘤相关死亡的首要原因，在发达国家，肺癌的发病率占男性恶性肿瘤的首位，在女性患者中占第2、3位。在我国，肺癌在城市占恶性肿瘤发病率的首位，在农村占第4位。肺癌在病理上可分鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和大细胞未分化癌。其中以鳞状细胞癌占首位。肺癌是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一，据报道，30%～40%的晚期肺癌会发生骨转移，而脊柱转移最为常见。在脊柱转移癌中，肺癌来源占15%～29%。
晚期肺癌患者发生脊柱转移后常常出现疼痛，椎体病理性骨折，脊柱不稳，高钙血症，脊髓压迫症引起的神经功能障碍甚至瘫痪。严重影响了患者的生活质量，加速患者死亡进程，具有较高的致残率和致死率。以铂类为主的化疗药物显著延长了NSCLC患者的生存期，目前仍然是一线治疗方案。近年来，针对表皮生长因子受体、血管内皮生长因子以及酪氨酸激酶的分子靶向药物，包括贝伐单抗、西妥昔单抗、埃罗替尼以及吉非替尼等也给肺癌患者带来了新的福音。随着早期检测手段、治疗药物、手术技术及器械的不断发展，晚期肺癌患者的生存期得到显著延长，与此同时，肺癌脊柱转移的患病率也逐年增高。对于伴有脊髓压迫症或有顽固性疼痛等症状的肺癌脊柱转移患者，经过完善术前评估和良好的医患沟通后，可采取较为激进、主动的脊柱肿瘤切除术，手术的目的是切除局部肿瘤组织，解除神经压迫，以及恢复脊柱的稳定性（图32-1）。肖建如等回顾分析了116例行脊柱手术治疗的肺癌脊柱转移患者，术后1年生存率、2年生存率、3年生存率分别为58.5%、27.6%、9.3%。中位生存时间为12个月（3～47个月）。
肺癌脊柱转移的治疗方式主要包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、双膦酸盐治疗等多学科综合治疗。临床医生需要充分了解各项治疗措施的优势，并结合患者实际情况，将其合理有效地整合，才能切实减轻此类患者的疾病负担，延长生存时间，提高生命质量。
肝细胞癌脊柱转移
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最常见的实体肿瘤之一，是肝癌（liver cancer）最常见的病理类型，其全球发病率在男性群体居第5位，女性群体为第7位，而死亡率在男性群体仅次于肺癌，位于第2位，在女性群体为第6位。此发病率和死亡率在东亚及撒哈拉以南的非洲地区更为突出，相关研究表明，此现象与该地区的高乙型病毒性肝炎和（或）高丙型病毒性肝炎发病率有着密切关系。骨是肝癌第二常见的转移部位，仅次于肺脏，高达20%左右，而绝大多数骨转移发生在中轴骨，这可能与晚期肝癌导致的门静脉高压有关。随着相关诊疗技术的进步，肝细胞癌肝外转移尤以脊柱转移的检出率逐年上升。
一、 发病机制
和其他转移癌类似，血管形成（angiogenesis）和上皮间质转化（epithelial to mesenchymal transition, EMT）是影响肿瘤发展的主要因素。骨转移好发于脊柱的可能解释是与持续性的门静脉高压及随后的血管网络系统侵入椎静脉系统所致的骨微环境改变有关。
二、 临床表现
图32-1 肺癌脊柱转移
患者因“颈肩痛伴四肢乏力5个月”入院，入院后行“前路颈椎肿瘤切除内固定术（C4、C5）”，病理提示：肺腺癌颈椎转移。术后予以化疗、双膦酸盐针等治疗，患者术后14个月随访恢复良好。A、B. PET-CT示右上肺肺癌及纵隔淋巴结转移，C4、C5椎体转移，软组织肿块压迫后方脊髓；C～H. MRI示C4、C5椎体T1WI低信号（C），T2WI高信号（D、G），增强后病灶明显强化（E、F、H）；I～J. CT示C4椎体及右侧椎弓根溶骨性破坏；K. 术后X线片
肝细胞癌脊柱转移患者临床上常出现药物无法缓解且夜间加重的疼痛、病理性骨折及脊髓压迫引起的神经功能障碍，主要包括四肢感觉运动功能障碍、大小便及性功能障碍。另外患者可能存在肝癌原发灶的相关症状，诸如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等。体格检查可发现患者相应部位的脊柱压痛、叩击痛伴或不伴放射痛，可出现肌张力降低、肌力下降、生理反射减弱等神经根症状，或者出现肌张力升高、生理反射活跃（亢进）、病理征阳性等脊髓受压的征象。随着相关诊疗技术的进步，肝细胞癌肝外转移尤以脊柱转移的检出率逐年上升，总体生存期（overall survival）、无进展生存期（progress-free survival, PFS）和生活质量（quality of life）大大提高。本中心针对149例原发性肝细胞癌脊柱转移患者的随访预后分析研究显示，中位生存期为9.8个月，最长的（截至2015年10月）已存活54个月。胸椎及腰椎是肝细胞癌脊柱转移最常见的部位，一般认为脊柱多发病灶的预后相对于单发病灶的患者较差。自出现原发病灶至发现脊柱转移灶的时间间隔若大于15个月则提示相对较好的预后。而一旦出现骨相关事件（skeletal-related events, SREs）则预示着更差的生活质量和更短的生存期。另外，患者若同时存在其他内脏转移，则生存期大大降低，而曾接受肝癌切除或者肝移植的患者往往能获得更长的生存期和较高的生活 质量。
三、 影像学特征
1. X线检查 作为筛选的检查方法之一，能显示因肿瘤而破坏或者变形的骨质，但难以做出定性诊断，不同肝癌患者可能会出现成骨性硬化表现、溶骨性破坏表现或者混合性表现。相关研究表明30%～50%的患者在出现X线上的阳性表现之前就出现骨质破坏。
2. CT检查 可明确骨皮质及骨小梁的微小病灶，更加直观地显现椎体的溶骨性或者成骨性病灶，以及肿瘤与硬膜囊、椎旁软组织之间的关系，增强显像可以更清楚地显示病灶的范围、性质及与大血管的关系，但对于椎管内显像及软组织成像劣于MRI。
3. MRI检查 是诊断脊柱肿瘤的重要手段，其敏感性与核素骨扫描相当。MRI对于骨松质的信号变化尤为灵敏，能准确地反映转移灶的分布、数目、大小及与毗邻组织的关系。若在MRI上出现骨髓异常信号、脊柱后柱结构的破坏而椎间盘基本正常，此种情况往往提示恶性病变，但MRI对原发或转移病灶缺乏特异性，同时MRI难以鉴别一些同样累及骨髓的疾病，诸如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
4. 核素骨扫描（emission computed tomography） 放射性核素骨扫描在检测椎体骨转移灶局限性代谢改变时非常敏感，阳性时异常骨至少占正常骨质的5%～10%，能很好地定位病灶，但特异性较低，无法鉴别肿瘤、创伤、感染等引起的反应性新生骨。
5. PET-CT检查 与传统结构成像的、CT MRI不同，PET-CT是在分子水平反映人体生理或者病理的变化，是一种代谢性功能呈现，能在形态学变化发生之前发现代谢功能异常，同时能够明确除了脊柱以外是否存在其他转移灶。相关研究显示，PET-CT可以发现80%的肝细胞癌骨转移，其余20%可能与18F-FDG在肝脏中的不规则聚集有关。PET-CT可以鉴别良恶性肿瘤，早期定位肿瘤病灶，进行肿瘤病程的分期和预后判断以及肿瘤治疗效果的评价。
四、 实验室检查
包括一般性检查：血沉、肝肾功能、血清钙、血磷、碱性磷酸酶、骨钙素、尿钙及尿磷、特异性肿瘤标志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP），肝癌脊柱转移患者往往出现血红蛋白降低、血红细胞减少、白细胞升高、血沉增快、碱性磷酸酶和骨钙素增高，但缺乏特异性。
五、 病理
病理活检主要有切开活检或穿刺活检，一般在CT引导下完成，前者创伤较大、检出率较高，后者创伤较小，但容易损伤血管神经，且检出率较低，应将两者进行合理运用，以增加精确性，减少手术并发症。
六、 治疗
（一） 外科手术治疗
和其他脊柱转移癌一样，对于肝细胞癌脊柱转移患者，外科治疗的目的在于尽可能地切除肿瘤病灶、缓解疼痛，即刻解除脊髓神经压迫以防止神经功能进一步恶化和重建脊柱稳定性。相关临床随机对照试验也表明手术联合放疗对脊柱转移癌患者的预后明显优于单纯放疗，而且在降低肿瘤负荷、缓解疼痛、防止神经功能恶化方面效果更加直接。目前是否采取手术方式治疗主要依据脊柱转移癌评分系统，常用的包括Tomita评分系统、Tokuhashi评分系统等，前者更适合评估脊柱转移癌患者近期的预后情况，而后者对于患者远期预后的预测相对更加适用。目前，我们希望通过对经治的脊柱转移癌患者进行随访、分析、研究，提出有中国特色的预后评分系统。总之，预计生存期大于6个月的患者均应积极采取手术治疗（图32-2）。
（二） 放射治疗
放疗能够有效缓解肿瘤性疼痛，减轻神经症状。我们的研究显示放疗能够提高患者的生存质量，延长患者的总体生存期（P=0.005）。放疗剂量尚不统一，分别为30 Gy/10（美国）、 20 Gy/5（加拿大）和8 Gy/1（欧洲）。而最近的临床随机试验证实不同的剂量对于总体反应率无明显统计学差异（64% vs. 67%～78%），而对于机体的毒性反应，单次高剂量放疗明显低于多次低剂量放疗（7% vs. 17%）。另外，近些年发展的立体定向放射手术治疗（stereotactic radiosurgery, SRS）相较于传统放疗效果更佳。而相关研究也表明放疗应该在手术之后进行，而不应该作为辅助性放疗。
（三） 系统化疗（systemic chemotherapy）
由于肝癌细胞对各种化疗药物的敏感性较低，目前尚无规范标准的针对肝癌脊柱转移癌患者的化疗方案。而双膦酸盐在体外实验已经被证明具有抑制肿瘤细胞活性及增殖、阻止其迁移的能力，促进肿瘤细胞凋亡。相关临床研究显示双膦酸盐能够有效地缓解疼痛，抑制骨溶解。近几年研发的细胞核因子κB受体活化因子的配体（RANKL）特异性抑制剂狄诺塞麦（denosumab），能够抑制破骨细胞介导的溶骨性损害，延迟骨相关事件（SREs）的发生，包括病理性骨折、脊髓压迫及骨质疏松等。
（四） 生物免疫治疗（bio-immunological therapy）
随着分子生物学的发展，免疫细胞相关临床治疗（如NK细胞疗法）、细胞因子疗法以及基因转移技术等相继在临床中得到应用。然而，目前此疗法尚未取得令人满意的效果，可以作为上述治疗的补充治疗。
（五） 靶向治疗
原发灶的治疗（treatment to the origin）：笔者的研究发现，接受过原发肝癌病灶切除和（或）肝移植的患者可以获得相对较长的生存期。总体生存期的长短一定程度上更加取决于原发灶的状态，因而对于外科能够切除的肝癌病灶应主张外科干预，对于符合移植的肝癌应该在切除后行肝移植。另外辅助性射频消融（adjuvant radiofrequency ablation, RFA）和经肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）对于外科无法切除的肝癌病灶意义巨大。相关回顾性分析表明辅助性射频消融能够有效缓解疼痛，有利于脊柱病椎的骨水泥成形术。而在另一项关于经肝动脉化疗栓塞联合放疗的研究中，TACE联合放疗被证明能够获得更高、更持久的疼痛缓解应答率，无症状生存期大大提高。另外多靶点酪氨酸激酶抑制剂索拉菲尼能够显著延长晚期肝癌患者的生存期，甚至是在已经发现肝外转移的情况下。
乳腺癌脊柱转移
乳腺癌是全世界女性发病率最高的恶性肿瘤，复发与转移是导致乳腺癌患者死亡的主要原因。在发达国家乳腺癌5年生存率为85%～90%，发展中国家5年生存率为50%～60%，我国主要大城市5年生存率约为70%。骨组织是乳腺癌最常见的远处转移部位。约1/4的初次复发乳腺癌患者已经有了骨转移，而初发的全身骨转移中，约一半的患者存在脊柱转移。因乳腺癌转移而死亡的患者中，70%～90%存在骨转移。乳腺癌脊柱转移绝大多数都出现破骨和成骨两个过程，但多数以溶骨性骨破坏为主，少数是以成骨性骨破坏为主，也可以表现为溶骨性和成骨性同时存在的混合性现象。虽然乳腺癌脊柱转移患者的生存期较肺癌明显延长，平均生存可达31.4个月，但乳腺癌是造成脊髓压迫的最常见的病因，一旦造成脊髓压迫就可能出现截瘫、括约肌功能障碍及相关的神经功能损害，需要及时手术解除脊髓压迫。若患者出现截瘫或手术后脊髓压迫症状无明显缓解，则其生存期明显缩短（图32-3）。
图32-2 肝癌脊柱转移
患者因“反复腰背痛2个月余”入院，入院后行“后路胸椎肿瘤切除内固定术（T）”，病理提示：肝癌转移。A、B. PET-CT示左肝癌，T12椎体、髂骨转移；C～G. MRI示C4、C5椎体T1WI低信号（C），T2WI高信号（D），增强后病灶明显强化（E、F、G），左侧椎弓根破坏；H. 术后X线示：胸腰椎内固定、T12椎体部分切除并填充骨水泥
图32-3 乳腺癌脊柱转移
A. PET-CT示右乳腺癌术后，全身多发骨转移，T3～T5椎体附近软组织肿块压迫脊髓；B、E. MRI示T3～T5椎体附件T1WI低信号（B），T2WI高信号，向后方压迫脊髓（C、E），T2抑脂后T7椎体后方高信号（D）；F. CT示T4椎体软组织肿块向后方突出，压迫脊髓；G. X线片示C7-T9内固定，T3～T5椎体附件切除后人工椎体重建，T7椎体部分切除后填充骨水泥
目前对于乳腺癌脊柱转移的治疗包括：① 积极处理乳腺癌原发病灶；② 脊柱转移灶的手术切除治疗；③ 激素治疗，如雌激素受体（ER）阳性的患者首选激素治疗；④ 化疗；⑤ 放疗；⑥ 靶向治疗；⑦ 骨溶解抑制剂，如双膦酸盐类药物。
前列腺癌脊柱转移
前列腺癌（prostate cancer, PCa）是男性生殖泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在美国，占男性癌症死亡的第二位。近年来随着生活习惯的改变、人口老龄化及检查手段的提高，我国前列腺癌发病率也呈逐年上升趋势。虽然手术治疗、放疗对大多数患者有较好疗效，但是超过80%的前列腺癌患者会发生骨转移，脊柱更是最易被侵犯的骨结构。晚期前列腺癌患者发生脊柱转移后，常常出现无法忍受的疼痛、椎体病理性骨折、高钙血症及脊髓压迫症引起的神经功能障碍甚至瘫痪，严重影响了患者的生命质量，加速患者的死亡进程，增加相关医疗费用支出。但是前列腺癌脊柱转移患者生存期相对较长，总体生存期明显高于肝癌、肺癌等脊柱转移 患者。
虽然转移性前列腺癌的骨损伤首先表现为骨的硬化，X线片上表现为成骨性改变。但是，我们同意Michaelson等的观点，前列腺癌的脊柱转移具有成骨细胞、破骨细胞共活化的特征，在病理性加速的骨形成过程中导致骨小梁紊乱，造成生物力学性能受损。在肿瘤晚期常常导致椎体的病理性骨折和溶骨性肿物向后压迫脊髓，若治疗不当或延误可能造成永久性的神经损伤，因此及时合理的治疗尤为关键。
一、 实验室检查
前列腺癌具有较为特异的标志物。主要为： ① 前列腺酸性磷酸酶（PAP），又称前列腺血清酸性磷酸酶（PSAP），可由正常或癌变的前列腺上皮细胞溶酶体产生，是较特异的肿瘤标志物。② 前列腺特异性抗原（PsA），是由正常或癌变的前列腺上皮细胞内质网产生，分子量为3 400的大分子蛋白。血清PSA常被用于反应肿瘤负荷，是目前前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标志物，总阳性率为70%以上，同时也是反映前列腺癌预后的重要指标。
二、 治疗
前列腺癌脊柱转移的治疗包括手术、内分泌治疗、放疗、化疗和其他辅助治疗方式。
（一） 手术治疗
针对脊柱转移癌，所有外科治疗几乎均属姑息性，开放手术治疗的目的在于尽可能地切除肿瘤病灶、解除脊髓神经压迫、恢复神经功能和重建脊柱稳定性，追求手术本身最大的姑息疗效。Patchell等的一项随机对照临床试验结果表明，手术减压治疗联合放疗对脊柱转移癌患者的行走能力、四肢肌力、大小便等神经功能恢复明显优于单纯放疗，其还可减轻肿瘤相关性和脊柱失稳性疼痛，并可有效保护或提升患者的神经功能。但考虑到手术相关并发症及患者的预期生存时间等因素，临床医师应根据患者基础情况慎重选择患者，从而最大限度地减少手术并发症、提高患者生存期（图32-4）。
（二） 内分泌治疗
前列腺癌对激素有明显的依赖性，所以内分泌治疗有效。1941年，Huggins首先报道前列腺癌对于激素辅助治疗有效。80%晚期前列腺癌患者经激素治疗出现肿瘤缓解。按EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）标准，前列腺癌经内分泌治疗后5%～10%达CR（临床缓解），20%～35%可达到PR（部分缓解）。
图32-4 前列腺癌脊柱转移
A. PET-CT示前列腺癌伴多发骨转移、T3病理性骨折并压迫脊髓；B. CT示T3椎体成骨性破坏；C～G. MRI示T3椎体T1WI低信号（C），T2WI高信号（D、F），增强后明显强化（E、G）
前列腺癌内分泌治疗可分为一线治疗和二线治疗。其中一线治疗包括双侧睾丸切除术和雌激素治疗。睾丸切除术近期疗效较为明显，研究表明，部分能改善截瘫患者的脊髓压迫症状。雌激素治疗常用药物为己烯雌酚，为雌激素类的代表药物，一般口服每日3～5 mg，于7～21日后血睾酮可达去势水平，维持量每日1～3 mg。二线治疗包括： ① 抗雄激素类药物：可通过与内源性雄激素竞争性结合胞质双氢睾酮受体，抑制双氢睾酮进入细胞核，从而阻断雄激素对前列腺细胞的作用，主要有：甲孕酮、尼鲁米特。② 促性腺释放激素激动剂。③ 抗肾上腺素类药物。④ 咪唑类药物。⑤ 生长激素释放因子抑制物等。近年研究表明，睾丸切除术+非激素类抗雄激素药物可提高缓解率和延长生存期。
（三） 放射治疗
立体定向放射手术（stereotactic Radiosurgery, SRS）常作为单独的治疗方式或辅助治疗的一种运用于脊柱转移癌的治疗。SRS针对脊柱转移癌的指证包括：① 在孤立性转移（oligometastatic）的病人中作为治疗肿瘤相关性骨痛单独起作用。② 单独或结合手术治疗进展期或复发的脊柱转移癌。③ 作为有脊髓压迫或脊柱结构机械性不稳患者的术后辅助治疗。目前SRS在相对放射抵抗型肿瘤方面的治疗效果明显优于传统的体外放射治疗（cEBRT）。其在放射生物学方面的优势在于集中了杀伤肿瘤的剂量，减少了作用于脊髓的剂量，使治疗的效用更高。虽然硬膜外的脊髓压迫也可使用SRS治疗，但是发生放射性脊髓病的危险和硬脊膜边界有效剂量的安全性都限制了SRS的应用。鉴于脊髓剂量的限制，手术仍然是伴有脊髓压迫患者的首选治疗途径。随着放射剂量的增加，放射诱导的椎体骨折就更容易发生，这也是SRS严重的不良事件。
（四） 化疗
前列腺癌出现全身转移时也可使用化疗，但化疗疗效不佳。
（五） 抑制骨溶解药物
双膦酸盐类药物可以结合于骨表面，通过影响破骨细胞的黏附、分化、存活等机制和影响成骨细胞活性，间接抑制破骨细胞活性，从而在临床上缓解恶性肿瘤引起的中到重度的骨痛，并能明显减少骨相关事件（skeletal related events, SREs）的发生，如病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等。同时双膦酸盐还可通过抗血管生成和抗肿瘤作用限制肿瘤生长。Saad等的研究提示，通过注射唑来膦酸（4 mg/3周）治疗激素依赖型PCa，不仅能减少SREs的发生，还有可能延长患者的生存期。但Smith等通过随机对照临床研究表明，早期针对激素依赖型PCa注射唑来膦酸与PCa进展为激素抵抗型后再注射唑来膦酸之间的治疗效果无统计学差异。目前，唑来膦酸在国内应用较为广泛，但高剂量的唑来膦酸可导致下颌骨的坏死，并且随着治疗剂量的增加，肾功能的损伤程度也相应增加。
目前，作为PCa脊柱转移的辅助治疗，一些新的药物已应用于临床。狄诺塞麦（denosumab）是一种新型的人单克隆抗体，可通过与RANKL（破骨细胞形成、发挥功能和存活的关键调节剂）结合抑制破骨细胞介导的骨破坏，从而延迟SREs和肿瘤相关性骨痛的发生。在一项随机双盲临床Ⅱ期研究中，PCa患者使用狄诺塞麦组在预防骨转移的发生、降低SERs的发生率、延缓SERs的发生方面明显优于双膦酸盐类药物组。但是，与唑来膦酸等药物相比，其药物治疗费用（$10 181；$23 144 vs. $12 963）及总费用（$7 841；$31 968 vs. $24 127）较高，是否适于与手术相结合目前并未得到验证。但狄诺塞麦在国外批准上市时间短，目前在国内对于实体瘤骨转移患者中SREs的预防应用较少。
图32-4患者病史说明：患者因“背痛伴双下肢麻木无力1个月，双下肢瘫痪6天”入院，行后路T3椎体附件肿瘤切除钛网重建内固定术，病理提示：前列腺癌T3转移，术后予以氟他胺、双膦酸盐针等治疗，患者血PSA逐渐下降，病情控制稳定。术后3个月双下肢感觉逐渐恢复，半年后双下肢肌力3级，术后9个月下地行走，大小便功能恢复正常。
甲状腺癌脊柱转移
众所周知，甲状腺癌是一种预后较良好的肿瘤。无论甲状腺癌还是甲状腺癌脊柱转移患者，相较于其他类型肿瘤脊柱转移患者生存期更长一些。高分化甲状腺癌患者的十年生存率可达80%～95%，即使发生远处转移，患者依然可获得长期生存。在一项国外关于此类患者的研究中，44位患者的20年生存率为43%。但相对于其他容易发生骨转移的肿瘤来说，甲状腺癌患者更容易出现脊髓压迫症状，一项研究发现，甲状腺癌患者出现脊髓压迫症的概率为28%，而前列腺癌和乳腺癌则分别为10%和8%。随着现代医疗水平的进步，越来越多的治疗手段可用于甲状腺癌脊柱转移患者的治疗，例如更积极的手术切除治疗、PVP、131I、化疗、放疗、双膦酸盐治疗等方法。
一、 临床表现
所有脊柱转移性肿瘤都有相似的临床症状。最常见的症状为局部疼痛和脊髓受累部位相对应的神经症状。疼痛常为最早出现的症状，其他症状还包括肌无力、吞咽困难、大小便失禁、便秘、感觉异常、截瘫等。症状常出现在术前1～24个月，平均在术前6个月内出现症状。
二、 既往病史
可有甲状腺癌既往史，也有部分患者可曾有甲状腺良性肿瘤病史。小部分患者在脊柱转移灶术后病理或是在术前检查时才发现甲状腺肿瘤。所以，对于曾有甲状腺良性肿瘤病史的脊柱转移癌患者，也要考虑甲状腺癌脊柱转移的可 能性。
三、 辅助检查
包括甲状腺B超、甲状腺功能检查等甲状腺相关检查，以及常规血生化检查。
四、 影像学特征
1. X线检查 病变处通常可见骨溶解，肿瘤不侵犯椎间隙。转移病灶常位于胸椎和腰椎。几乎所有的转移性甲状腺癌都会侵犯椎体。(https://www.daowen.com)
2. CT检查 CT可显示骨溶解、骨硬化、肿瘤浸润椎弓根引起的椎弓根缺如等征象。常用来评估转移病灶的程度，特别是对于那些其他检查手段不易评价的部位。
3. MRI检查 MRI可以提供更多关于骨和软组织的细节情况，所以是怀疑肿瘤转移引起的脊髓压迫时最适合的检查。
4. 核医学检查 核医学检查手段的发展及应用使得转移性骨肿瘤的诊断和原发病灶的发现更加准确快速。SPECT/CT（单光子发射计算机断层成像术）的应用可以显著提高CT/MRI检查的特异性和敏感性。PET/CT对于高增殖性肿瘤的诊断非常有帮助，可以提示是否存在其他部位的转移病灶。
五、 病理
甲状腺癌脊柱转移患者预后与肿瘤病理类型密切相关。甲状腺癌远处转移总的概率为4%，其中乳头癌最低为2%，Hürthle细胞癌和滤泡细胞癌最高分别为12%和11%。编者曾经统计了上海长征医院骨肿瘤科2004-2011年收治的甲状腺癌脊柱转移病例共计22例，并对22个病例进行了分析，发现其中15例为滤泡细胞癌，且滤泡细胞癌颈椎转移更 常见。
六、 治疗
对于甲状腺癌脊柱转移最理想的治疗是多学科联合治疗。甲状腺癌脊柱转移应该被视作一种系统性疾病进行治疗，制订一个包括手术、放化疗、131I、双膦酸盐和其他新型疗法在内的综合治疗方案。虽然有报道称脊柱转移性甲状腺癌常对131I治疗不敏感，但是131I治疗对于甲状腺癌患者全身情况的控制有效，所以笔者依然建议对甲状腺癌脊柱转移的患者行131I治疗。除了脊柱转移癌的治疗，也绝不能忽略甲状腺原发肿瘤和其他部位转移性甲状腺癌的治疗。
手术治疗
为减少术中出血，减轻部分患者术前剧烈疼痛，有条件的单位术前可对肿瘤行选择性动脉栓塞术，颈椎肿瘤栓塞时需特别注意，避免栓塞造成脊髓缺血或其他损伤。
对于有脊髓压迫症状的患者，手术常采用肿瘤全切加脊柱重建内固定术。对于胸腰椎转移性甲状腺癌，最常采用后入路；对于颈椎肿瘤患者，最常采用前后联合入路切除肿瘤。钛网内填骨水泥可用来替代切除的被肿瘤侵蚀的椎体，其优点为：① 稳定；② 较其他材料（如人工椎体）便宜；③ 简便易行；④ 副作用较小。解除压迫后患者的Frankel评分常有显著的提高。
除了常规肿瘤切除术外，对于肿瘤局限于椎体内，椎体壁完整的脊柱转移患者，还可以采用PVP（经皮脊柱成形术）的方法向椎体内注入骨水泥，不但可以防止椎体压缩或将已压缩的椎体撑起，还可以通过骨水泥凝固过程中释放的热量杀死肿瘤细胞。对于不能耐受手术的老年患者，或脊髓除压迫部位外还并存其他较远处转移的患者可采用此法姑息治疗（图32-5）。
术后为预防复发，减少或延迟骨相关事件（SREs）的发生，建议使用双膦酸盐治疗（如因卡膦酸二钠10 mg溶于500 ml生理盐水中静脉滴注2小时，每月1次）。对于使用双膦酸盐的患者需要密切关注其副作用。常见的副作用有：发热（一般不超过39℃）、肾功能损害、下颌骨坏死等。
图32-5 甲状腺癌脊柱转移
患者因“双侧乳腺癌术后7年，甲状腺癌术后4年，背痛伴双下肢麻木无力渐加重1个月”入院，卧床1个月，左下肢肌力3级。行后路T6椎体肿瘤切除钛网重建内固定术，病理提示：甲状腺癌转移，予以131I放疗、双膦酸盐针等治疗，术后1年随访病情稳定，生活自理。A、B. PET-CT示全身多发骨转移瘤，T6椎体病理性骨折，左侧椎弓根溶骨性改变，软组织肿块形成压迫后方脊髓；C～H. MRI示T6椎体附件T1WI低信号（C）、T2WI高信号（D、G），增强后病灶明显强化（E、F、H）；I. X线片示T4～T8内固定，T6椎体切除钛网重建
肾癌脊柱转移
肾癌又称肾细胞癌，据2015年美国统计数据表明，在成人恶性肿瘤中，肾癌患者约占所有恶性肿瘤患者的5%，男性患病率高于女性［（2～3） ∶ 1］。肾癌发病率以美洲印第安人最高，男女患病率分别为30.1/100万与17.8/100万；亚裔最低，男女患病率分别为10.7/100万和5.0/100万。发病高峰年龄为50～70岁。肾癌脊柱转移并非少见，在易发生脊柱转移的肿瘤中排名第4位。据文献报道，约半数的肾癌会发生骨转移，其中约14%的骨转移发生在脊柱区，以胸椎和腰椎为主。
一、 临床表现
肾癌脊柱转移后常出现的症状为进行性加重的疼痛和脊髓压迫症状，后者较少见，文献报道发生率在5%～14%。多数患者有既往肾癌切除术史，也有少数患者因脊柱不稳和神经症状为首发症状 就诊。
二、 影像学特征
肾癌脊柱转移灶在影像学上表现为溶骨性改变，X线检查不易被发现，在CT上可见明显的溶骨性破坏，在MRI上T1加权像一般为低信号，在T2加权上由于出血、坏死或炎症可表现为高信号或者混杂信号，可清晰显示软组织肿块大小及位置。
三、 病理
肾癌依据病理类型可分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌。其中以透明细胞癌最多见，占肾癌总数的75%～85%。颗粒细胞癌生长活跃，恶性度较透明细胞癌高，可以单独发生或伴生于透明细胞癌。未分化癌细胞程梭形，有较多的核分裂象，恶性程度更高。
四、 治疗
既往研究表明，肾癌对于激素治疗和化疗的反应都很差，主要原因是近端肾小管细胞上的多药转运体将可化疗药物泵出细胞，从而导致耐药。疗效较好的化疗方案为长春新碱+甲氨蝶呤+博来霉素+他莫昔芬。肾癌对放疗也不太敏感，因此以IFN-α和IL-2为代表的免疫调节是治疗的首选方案。高剂量IL-2治疗是美国食品和药品管理局唯一指定的治疗肾细胞癌的药物，对于IL-2治疗有效的患者，其疗效可能非常显著，中位生存期可以高达54个月。一小部分患者还能达到完全缓解，但IL-2可引起毛细血管渗漏综合征，所以大部分患者都难以忍受高剂量IL-2的治疗。近年来，有学者尝试对肾癌患者使用针对血管内皮生长因子受体的免疫治疗（贝伐单抗），或针对酪氨酸激酶受体的抗血管生成治疗（索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼等），效果较为显著。另有学者尝试使用雷帕霉素。结果表明，上述药物可使肾癌患者的无进展生存期延长一倍，甚至有约30%的患者可获得部分缓解（肿瘤缩小20%以上）（图32-6）。
五、 预后
肾癌患者预后尚可，早在20世纪70年代，接受综合治疗的肾癌患者5年生存率就已经达到50%，截止到2010年，统计数据表明，肾癌患者5年生存率已经超过74%，且与患者的临床分期无关。但未经治疗的患者预后较差，5年生存率为0～18%。因此，对于肾癌脊柱转移患者，有进行积极外科干预的必要。肾癌脊柱转移癌患者的生存期可使用Tokuhashi评分系统，根据作者经验，Tokuhashi评分在10分及以上的患者中位生存期在4年以上。手术治疗的目的是缓解疼痛和保留神经功能。由于脊髓压迫后果较为严重且难以恢复，因此作者推荐对于已经有轻度脊髓压迫或可预见出现脊柱不稳的患者进行早期手术干预。对于单发的病灶手术方式可选择整体切除或者广泛切除，对于多发的病灶，在条件允许的情况下也可以行肿瘤整块切除或者广泛切除，必要时可考虑进行姑息手术治疗。以脊柱转移灶为首发症状的患者在切除脊柱转移灶的同时应该切除患肾。必须引起脊柱外科医师注意的是，大多数肾癌转移灶具有异常丰富的血供，可导致术中大出血，如无特殊禁忌，术前应常规行节段动脉血管栓塞术。
图32-6 肾癌脊柱转移
患者因“腰骶部疼痛伴双下肢疼痛麻木不适3个月余”入院，穿刺活检提示：肾癌转移可能。予以腰髂钉棒重建，切除S1～S2肿瘤。A～F. MRI示S1～S2肿瘤T1WI低信号（A）、T2WI 稍高信号（B、E），增强后病灶明显强化，左肾肿块明显强化，提示肾癌（C、D、F）；G～I. CT示S1～S2溶骨性破坏，软组织块形成；J. X线片示腰髂内固定
（汤宇 徐乐勤 韩帅 张丹 蔡小攀 胡斯旺）
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