第4节 经皮椎体成形术的适应证和禁忌证
一、 适应证
1. 椎体肿瘤 椎体肿瘤是椎体成形术最早的使用对象，并取得了很好的效果。其适用对象主要有：椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤和部分椎体良性肿瘤。椎体良性肿瘤应用椎体成形术的指征是良性肿瘤导致椎体骨折塌陷而引起疼痛的患者。对于椎体恶性肿瘤，主要是溶骨性肿瘤的患者，肿瘤病灶可以导致椎体的压缩性骨折，从而引起严重的局灶性疼痛，此时通过椎体内注入PMMA除可获得稳定外，还可同时作肿瘤组织活检以明确诊断。
对于椎体血管瘤，经皮椎体成形术PVP可增加椎体强度，并可止痛，栓塞瘤体。必要时再行后路椎板减压，这样简化了手术，而无须椎体切除。有报道对椎体血管瘤术前行椎体成形术后再开放手术减压可大大减少出血量。Laredo等根据影像学表现将血管瘤分为侵袭性和潜在侵袭性两大类。血管瘤的主要影像学表现有椎体骨小梁呈不规则栅栏状，可涉及整个椎体及椎弓，病灶边缘可清晰或不清晰，可突破骨皮质并向硬膜外间隙扩展。CT及MRI可发现椎体周围伴有肿块。椎体血管瘤根据临床和影像表现又分为以下几组：① 侵袭性征象阴性但有疼痛症状的血管瘤。② 具有侵袭性征象的影像学表现而无临床症状的血管瘤。③ 既有侵袭性影像学征象又有临床症状的血管瘤。④ 具有侵袭性影像学特征并有脊髓神经压迫症状的血管瘤。第一组为PVP的选择性适应证，Deramond等报道90%的病例症状得以缓解，未发现血管瘤复发；第二组为PVP的最好适应证；第三组血管瘤应在病体内注射无水酒精而不是骨水泥以硬化血管瘤加强椎体负重能力，绝大多数患者神经症状渐渐消失，影像学随访可发现部分病例硬膜外肿物消失；第四组血管瘤PVP仅是辅助手段。在常规手术前一天行PVP病灶内注射N-丁基氰丙烯酸树脂使血管瘤栓塞，减少术中出血，使手术操作易于进行。
转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱溶骨性恶性肿瘤，常使患者出现背部剧烈疼痛并丧失活动能力，治疗措施取决于受累椎体数量、部位、椎管内受累程度、神经症状、患者的一般情况、疼痛程度及患者活动受限的状况。目前广泛应用的放射治疗能够缓解90%以上患者的症状，但一般需在10～20天后才能显示效果，同时放疗不能维持椎体的稳定性，肿瘤仍可在放疗后的椎体复发。PVP应用于脊柱恶性肿瘤的最佳适应证是恶性肿瘤导致局部剧烈疼痛，活动受限需要卧床休息并依靠止痛药缓解症状，并且无椎管内硬膜结构受侵，如伴椎体压缩性骨折时，椎体至少保持正常高度1/3以上的患者，椎体后部的皮质应完好无损。当患者出现神经根或者脊髓受压的症状或体征时，不宜采用PVP，原因是有可能进一步增加骨水泥注入后对神经根或脊髓的压迫作用。此外，当椎体病灶尚未引起临床症状和体征时，不宜采用预防性PVP治疗，而应选择放疗、化疗等其他方法，但是由于椎体恶性肿瘤有发生压缩性骨折的倾向，即使患者无症状，PVP治疗仍是一个较好方法。据资料表明，80%以上的患者经PVP治疗后症状明显缓解，生活质量提高。国内孙钢对14例椎体转移瘤用国产PMMA行PVP治疗后，5例术后7天内疼痛完全缓解，8例部分缓解，1例轻度缓解，临床治疗有效率92.8%。CT显示PMMA填充病灶均在50%以上。滕皋军报道PVP治疗椎体转移瘤16例，疼痛完全缓解10例，部分缓解5例，无效1例。应用PVP治疗椎体恶性肿瘤后可追加放疗以巩固疗效，因为放疗并不影响骨水泥的物理、化学特性。
骨髓瘤常为多灶性而无法做到多节段切除融合。90%的患者在放射治疗开始后10～14天疼痛才缓解或消除，而且放疗会削弱骨重建能力，常于放疗后2～4个月才开始重建，骨髓瘤的患者放疗后易使椎体塌陷进而神经受压的危险性增加。
多节段椎体病灶引起的弥漫性疼痛并不是PVP的适应证。多节段病灶引起的局部疼痛可以应用PVP手术，但是应该完善术前各项检查，应该根据患者的体检情况和影像学检查结果综合判断需要手术处理的节段，以使患者的疼痛得以缓解。一次手术可以处理的最多节段数仍然是有争议的，通常情况下一次手术不宜超过3个节段。有文献报道一次手术节段过多，患者心肺并发症发生的可能性会增大，原因可能是注入过多的骨水泥等材料将脂肪组织等挤出骨组织，从而增加了栓塞的可能性，特别是针对心肺功能基础较差的患者。(https://www.daowen.com)
2. 止痛 PVP能立即缓解疼痛，增加脊椎的强度和稳定性，同时可以纠正椎体塌陷后凸畸形，从而大大改善肿瘤患者的生活质量，有利于进一步的化疗和放疗。但当椎体广泛破坏或椎体塌陷严重（椎体高度不到原高度的1/3）时，椎体成形术操作困难。
3. 骨质疏松椎体骨折 骨质疏松症患者不仅是骨的量发生改变，更有骨结构的变化，压缩骨折是其最常见的并发症。压缩的椎体引起的后凸畸形不仅影响外观，而且会引起一系列生物力学和生理上的变化，从而引起持续性腰背痛、胸腔或腹腔活动受限、上下椎间盘退变。这样的患者单纯经椎弓根移植自体骨松质粒往往不成功，内固定亦不牢靠，即使行内固定术，其固定节段要很长，创伤大且费用高，常常难以接受。椎体后凸畸形脊椎后方截骨矫形术也因其创伤太大而一般不予考虑。此时，椎体成形术具有自身的优势：① 椎体后壁完整。② 骨小梁间隙大，注入方便，充盈好。③ 骨质疏松椎体骨折通常骨折块后凸程度较轻，椎体压缩明显，但极少涉及后结构，是很好的适应证。
二、 禁忌证
1. 绝对禁忌证 ① 未纠正的凝血障碍和出血素质。② 对手术所需要的任何物品过敏。
2. 相对禁忌证 ① 由与椎体塌陷无关的压迫而导致的神经根性疼痛，该疼痛明显超过椎体塌陷引起的疼痛。② 肿瘤扩展至硬膜外腔而引起明显的椎管压迫。③ 椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷（椎体高度不到原高度的1/3）时，椎体成形术操作困难。 ④ 成骨性肿瘤。⑤ 一次同时治疗3个或3个以上节段。