第5节 经皮椎体成形术的技术要点和疗效
一、 术前准备
1. 准备材料 术前要准备带芯穿刺针，其型号为：颈椎14～15 G（长10 cm）；腰椎10 G（长度为10～ 15 cm），前端呈斜坡形。由于骨水泥是在浆糊期向椎体内注入，黏稠度大，需要用旋转加压式注射器注入。
2. 掌握病情 以疼痛为主诉的患者，在行椎体成形术前要明确诊断，务必要排除其他原因引起的疼痛，如腰椎间盘突出症等。骨质疏松椎体骨折患者，如没有明显的外伤史，要注意和病理性骨折相鉴别，目前已公认MRI在鉴别良恶性骨折效果最好，准确率可以达到94%左右，优于骨核素扫描。骨折急性期或肿瘤浸润期在MRI的T1加权像可见骨髓信号减弱，骨扫描可见放射性核素局部浓度增加。
术前应行X线和CT检查，评估椎体塌陷程度、椎体破坏的部位和范围，椎体皮质尤其是后壁的完整性等，同时，术前应认真观察CT片，制订进针途径，在应用椎弓根入路时应测量椎弓根的倾斜角度、穿刺点的棘突旁开距离及穿刺点皮肤至椎弓根入路的距离，以及穿刺点至病灶的距离。
二、 操作方法
根据病变部位与局部椎体具体情况选择穿刺途径和体位：① 前外侧入路适用于颈椎区的穿刺，患者取仰卧位，术者手指探及气管与颈动脉鞘的间隙，穿刺针经此间隙进入椎体。② 椎弓根入路适用于胸腰区的穿刺，患者取侧卧位或俯卧位，穿刺针经椎弓根进入椎体，此种入路时骨水泥不易沿针道逸出。③ 后外入路适用于椎弓根破坏的椎体肿瘤。
手术全程在C臂机透视下进行。CT具有解剖结构显示清晰的优点，相比于X线透视，CT能准确地显示骨水泥在椎体横切面上的分布，但CT监视下不能做到动态观察，且耗时较长。1999年Gangi等报道了透视与CT结合监视下的安全操作，取得良好的效果。随着即时CT的应用，单纯CT监视下经皮椎体穿刺变得更为方便、准确。
穿刺区域常规消毒、铺巾，用1%利多卡因局部麻醉。在正位透视时，应适当倾斜C臂，使X线束垂直于椎弓根，当穿刺针抵达骨皮质而进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透视影的“牛眼征”内。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，常需借助于外科锤缓慢进入。在确定穿刺针到位后，即可调配骨水泥，在透视下进行注射［通过旋转加压注射器连接，在275.8 kPa（40 lb/in2）的压力下注入］并观察骨水泥在椎体内的分布。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺针，避免骨水泥将针粘住，在骨水泥硬化前拔针（图37-1、图37-2）。
图37-1 椎体成形术示意图：进针点
图37-2 L2椎体多发性骨髓瘤，术前MRI发现L2椎体有溶骨性改变，如箭头所示。术中前后位及侧位片显示穿刺针位置和注射PMMA后情景(https://www.daowen.com)
经皮椎体后凸矫形术（PKP）的操作与经皮椎体成形术（PVP）基本类似，但前者增加了利用可膨胀式骨填充器（inflatable bone tamp, IBT）在压缩的椎体内通过膨胀形成空腔，并向空腔内注射骨水泥，以达到增加椎体强度与恢复椎体高度的目的。
临床上，椎体成形术可以采用经皮注射这一微创的形式，也可以采用切开经椎弓根直接灌注使椎体成形的形式。在椎弓根内钻孔后，用撬拨器进入椎体，通过撬拨使塌陷的上终板复位。复位完成后，向椎弓根内插入漏斗，其柄部直达椎体的前中1/3处，将预先配置好的已有一定黏稠度的骨水泥向内灌注，在C臂机的引导下，骨水泥将到椎体后缘处停止灌注。这种方法的优点是：可以通过椎弓根获得较多的活检组织；既强化了椎体，又可复位塌陷的椎体，矫正后凸畸形。
三、 操作注意要点
（1） 对于弥漫性病变，针尖应抵达椎体的前1/3，针尖位于椎体的上半部或下半部，避免位于椎体的中部，以防止骨水泥进入椎体的引流血管。对于局部性病变，穿刺针应位于病变的中央。
（2） 使用前配制骨水泥，要有足够的黏稠度，并往骨水泥内掺入硫酸钡或钛粉或钨粉以利于术中透视。PMMA 5～10分钟即凝固，而磷酸钙30分钟开始凝固，故需根据不同骨水泥掌握好工作时间。
（3） 对于骨质疏松或椎体骨折患者在注射骨水泥前，可应用5～10 ml的碘造影剂Omnipaque做椎体血管造影以观察椎体静脉丛的位置。若针尖位于血管内时应进行调整。但对于肿瘤患者则不宜进行血管造影，这是因为造影剂易滞留于肿瘤血管内，影响注射骨水泥时对注射量及分布状况的 观察。
（4） 骨水泥在浆糊期注射安全性大，当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛时，应立即停止注射，以避免骨水泥进入椎管、椎间孔及血管内。
（5） 骨水泥的注射量一般为2～10 ml。
就注入量而言，Cotton等报道颈椎平均为2.5 ml， 胸椎平均为5.5 ml，腰椎平均为7.0 ml。但Liebschner等认为骨水泥填充至椎体的15%即可恢复椎体损伤前的硬度水平。Anne报道的37例椎体成形术中，5例充盈率＞75%，14例充盈率50%～74%，13例充盈率25%～49%，8例＜25%，结果发现椎体内骨水泥充盈率并不与疼痛的缓解率成正比，一些患者椎体充盈效果不佳，但疼痛缓解效果却较好，生物力学测试显示，一侧椎弓根注入与两侧椎弓根注入无明显区别。而且患者疼痛的缓解程度与注入的骨水泥的量亦无明显的相关性。相关研究结果发现：一侧椎弓根注入可以达到满意的效果，但前提是必须使骨水泥充盈超过中线至对侧。
四、 疗效
85%～90%的患者疼痛可以获得显著减轻或消失。骨质疏松症或血管瘤性椎体塌陷可以恢复90%以上，椎体转移瘤和骨髓瘤性椎体塌陷可以达到为70%以上。在术后几小时或几天内脊柱的疼痛就可以缓解或消失。