心肺复苏的关键技能与流程
实践证明，心脏骤停发生后开始心肺复苏的时间与生存率呈负相关。开始实施心肺复苏的时间少于4 分钟的生存率为43%～53%；8 分钟才开始心肺复苏的存活率仅为10%；＞10 分钟时基本无生还的可能。谨记，尽早实施心肺复苏是关键所在。
当一名旁观者遇到一位突发心脏骤停的成人患者时，应根据患者的基本生命体征，判断无反应和无正常呼吸，在第一时间内识别患者发生了心脏骤停。然后，施救人员应立即启动急救反应系统，如有可能应获取AED，并开始心肺复苏的胸外按压。如果附近没有AED，施救人员应直接开始心肺复苏。如果有其他人员在场，第一名施救人员应指导其他人员启动急救反应系统并获取AED，第一名施救人员应立即开始心肺复苏。AED到达后，在不影响胸外按压的情况下，开启AED并贴上电极片。AED可分析心律并指导施救人员给予电击（即除颤）或继续心肺复苏。如果没有AED，则不间断地进行心肺复苏，直至有经验的专业急救人员接手救治（图2-4）。
图2-4 心肺复苏流程
（一）识别并启动急救反应系统
救治心脏骤停时首先要做的就是即时识别。心脏骤停患者可表现为无反应、无呼吸或者呼吸异常。旁观者可能看到患者突然倒地或发现某人没有生命迹象。此时应迅速判断患者有无反应，如拍打患者的肩膀并大声呼叫“你怎么啦？”对于婴儿，可轻拍其足底判断有无反应（图2-5）。如果患者有反应，其会作出应答、出现肢体活动或呻吟；如果没有反应，应立即启动急救反应系统。
图2-5 判断有无反应
突发心脏骤停后的早期可常见濒死喘息，这可能与正常呼吸混淆。偶尔的喘息并不能实现充分的换气，应将有偶尔喘息的患者视为无呼吸。患者的口可能是张开的，下颌、头或颈部可能随着濒死喘息而移动。濒死喘息可能表现为有力或微弱的呼吸，通常频率缓慢，并间隔一段时间。
即便是受过专业训练的施救人员，也常常不能准确地判断患者有无脉搏。因此，如果患者无反应、无呼吸或无正常呼吸（只是喘息），施救人员应立即开始CPR。社会公众在呼叫120时，急救调度员会帮助评估并指导进行心肺复苏。
（二）实施胸外按压
心脏骤停时全身的血液循环会停止，迅速开始有效的胸外按压是心脏骤停复苏的基础。胸外按压可为心脏和大脑提供血液循环，进而提升患者存活的机会。在不考虑施救人员的技术水平、患者的特点以及可用资源的情况下，施救人员应对所有的心脏骤停患者进行胸外按压。
为了使按压效果达到最佳，应将患者以仰卧位放置在一个硬质平面上，施救人员或跪在患者胸侧或站在床侧（图2-6）。由于床不够坚硬，按压胸部的部分力量使床垫产生移动而非使胸部压缩。因此建议在进行胸外按压时使用一块垫板。如果使用垫板，则要注意不要因此而延误胸外按压的开始，尽量减少中断，并避免患者身体的平行移位。如果患者取俯卧位，则应轻柔地将其翻转过来。如果怀疑患者有头部或颈部损伤，在翻转患者时应尽量使其头部、颈部和躯干保持在一条直线上。
1.胸外按压时手的位置 不同的胸外按压位置会改变其力学性质，进而可能影响按压质量和效果。对成人心脏骤停患者，胸外按压手的位置应为胸骨下1/3。
胸外按压部位常用的定位方法有两种：①两乳头连线的中点部位；②沿患者的靠近抢救者一侧的肋弓下缘，向上滑行至两侧肋弓的汇合点（即胸骨下切迹），将中指定位于胸骨下切迹处，食指与中指并拢；另一手的掌根平放并紧靠在食指旁，即胸骨的中1/3与下1/3段交界处（图2-7）。
图2-6 实施胸外按压的方法
图2-7 胸外按压的定位方法
施救人员将一只手的掌根放在患者胸部中央（胸骨中下半部），然后将另一只手的掌根叠放在第一只手上，两手平行叠扣。肘关节伸直，凭借体重、肩、臂之力垂直向患者脊柱方向按压。按压时手指不可触及胸壁，避免压力传至肋骨引起骨折。对于儿童患者，应按压其胸骨的下半段，根据需要可单手或双手。无论用哪种方式，均应确保每次按压的深度足够并能充分回弹。对于婴儿，单人复苏时应将两指放在两乳头连线的下方，按压胸骨。不要按压剑突或肋骨。两人复苏时，可使用双手环绕拇指按压法，双手环抱婴儿的胸部，手指张开，两拇指放在胸骨的下1/3处，拇指有力按压胸骨（图2-8）。双手环抱拇指按压法优于双指按压，因为其可产生更高的冠状动脉灌注压力，按压深度和力度更一致，可产生更高的收缩压和舒张压。若无法环抱婴儿的胸部，则用双指按压胸部。
图2-8 婴儿双指胸外按压法（单人）和婴儿双手环抱拇指按压法（双人）
2.胸外按压速率 胸外按压的速率是指连续按压时的实际速率。这一速率区别于单位时间内施予的按压次数，因为按压过程中有中断。人工胸外按压速率有一个理想区间，100～120次/分，可以改善患者的存活率。人工胸外按压的速率和深度相互依赖，速率大于120次/分钟时深度会递减。例如，按压速率在100～119次/分时，深度不足38 mm的按压约为35%；120～139次/分时增至50%；超过140次/分时增至70%。
3.胸外按压深度 胸外按压深度影响胸内压的升高，进而影响血流从心脏和大血管进入循环系统。按压深度不少于5 cm，但应设置上限值，超过此值反而会影响效果。有研究认为，有助于改善存活率的最佳按压深度为41～55 mm。在人工心肺复苏过程中，相比于5～6 cm，超过6 cm更容易造成伤害。婴儿和儿童为胸廓前后径的1/3，儿童约5 cm，婴儿约4 cm。
4.观察胸壁回弹 可产生相对的胸内负压，促进静脉回流和心肺血液流动。胸部按压和回弹/放松时间应大致相等。每次按压后容许胸壁完全回弹。胸壁充分回弹是指在心肺复苏按压放松阶段，胸骨回复至自然位置。研究表明，胸壁不能完全回弹的现象非常普遍，尤其是当施救人员筋疲力尽时。在实施按压时操作者的手倚靠在胸壁上会阻止胸壁的充分回弹。胸壁回弹不充分可增加胸内压，减少静脉回流、冠状动脉灌注压和心肌血流量，从而影响心肺复苏的效果。
5.尽量减少胸外按压的中断时间 停止胸外按压时，心脏和大脑的血流量会显著减少。恢复按压后，需要按压数次才能将心脏和大脑的血流量提升至中断前的水平。因此，频繁中断胸外按压、中断时间越长，心脏和大脑获得的血液供应越少。
每分钟按压次数取决于胸外按压速率，以及开放气道、人工呼吸和AED检查的次数和时间。胸外按压分数是指心脏骤停过程中胸外按压所占时间的比例。尽量减少胸外按压的中断可提高胸外按压分数。
施救人员应尽量减少心肺复苏过程中因检查脉搏、分析节律，或其他操作造成的胸外按压中断，尤其是减少除颤前后的中断时间。在进行任何干预措施时的按压轮换属于胸外按压的正当中断（如使用AED进行除颤）。努力争取在5秒钟内完成按压角色的交换。2名施救人员可以分别站立于患者的两侧，待1名施救人员进行2分钟的按压时，另一名施救人员做好准备替换其继续进行按压。
除颤前后按压中断的时间越短，成功除颤、自主循环恢复和存活的可能性越高。胸外按压分数越高，具有可除颤心律患者的存活、不可除颤心律患者恢复循环的可能性越大。心肺复苏过程中给予2次通气的时间应小于10秒钟。心肺复苏的胸外按压分数应尽可能高，至少达60%。
由于边移动患者边进行心肺复苏的胸外按压效果不佳，通常应在心脏骤停发生现场进行。若环境危险，无法进行复苏，宜尽快将患者转移到安全环境再进行心肺复苏。
心脏骤停在初始阶段，人工呼吸不如胸外按压那么重要，因为在心脏骤停的前几分钟内血液里含有的氧气含量尚能满足机体功能的需求，很多心脏骤停患者仍有喘息，另外气体交换也提供了部分氧气并将二氧化碳排出。在气道处于开放的情况下，在胸外按压的放松阶段也有部分气体交换。旁观者只做胸外按压，心肺复苏的效果并不低于传统的心肺复苏（胸外按压+人工呼吸）。
（三）开放气道与通气
开放气道给予人工呼吸可以改善氧合作用和通气。然而，这些操作具有一定的技术难度且会中断胸外按压，尤其是对未经专业培训的单个施救人员。因此，未经培训的施救人员可以只做胸外按压（即只按压，不通气），而有能力的单个施救人员应开放气道，给予人工呼吸。如果患者极有可能是由窒息引起（如婴儿、儿童或溺水者），则应给予通气。
1.开放气道 是有效心肺复苏的重要环节，只有使气道开放才能保证有效地吸入氧气和排出二氧化碳。当患者意识丧失后，舌根后坠导致气道阻塞，因此施救人员应将患者仰卧于坚硬平面上，如桌面、楼板、地面，采取适当方法使舌根离开咽后壁，保持气道通畅。
（1）仰头提颏法：接受过培训的非专业人员如果能够同时进行胸外按压和通气，则可以采用仰头提颏法开放气道。仰头提颏法的操作要点：施救人员将一手放在患者前额，手掌用力向后推额头；另一手的食指和中指置于下颏将下颌骨上提，使头部后仰，以使下颌角与耳垂的连线和地面垂直为宜（图2-9）。操作时，手指不要压颏下软组织，以免阻塞气道。不要使患者的嘴巴完全封闭。如果双唇紧闭，可用拇指推开下唇，使嘴巴张开。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用该方法开放气道。
图2-9 仰头提颏法开放气道
（2）推举下颌法：对于疑似颈椎损伤的患者，施救者首先应人工限制脊柱移位（例如在患者脸侧各用一手进行固定），而不是使用固定设备，因为旁观者使用固定设备有可能造成伤害。颈椎固定设备有可能影响患者气道的开放，在转运过程可以使用设备以保证颈椎对齐。如果怀疑有颈椎损伤，则可在不拉伸头部的情况下使用推举下颌法开放气道。(https://www.daowen.com)
推举下颌法操作要点：施救人员将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌（图2-10）。由于在心肺复苏中维持气道畅通和给予充分的通气非常重要，若推举下颌法不能充分地开放气道，则仍应采取仰头提颏法。
图2-10 推举下颌法开放气道
在检查口腔内有无异物时，采用眼睛观察，不要盲目地将手指探入患者口腔内摸索，以避免被意外咬伤或刺激咽喉部引起呕吐反射。如果口腔内有液态呕吐物，可将患者头部歪向一侧，使其流出。
2.人工呼吸 又被称为“生命之吻”。心脏骤停时间较长时，通气和胸外按压同样重要，因为血液和肺内的氧气都被消耗殆尽（尽管精确的时间长度尚不清楚）。对于窒息性心脏骤停患者如儿童和溺水者，通气和胸外按压变得同样重要，因为他们在发生心脏骤停时已经处于低血氧状态。
心肺复苏期间，心输出量为正常的25%～33%，肺部摄取氧和排出二氧化碳也减少。因此，能使胸廓产生可见起伏的通气就能维持有效的氧合，满足机体需要。
不可过度通气，以免产生胃胀气及其带来的反流和误吸等并发症。如果吹气速度过快或过猛，气体可能进入胃部而不是肺部。过度通气的害处还会增加胸内压，减少静脉回流，降低心输出血量和存活率。患者有气道梗阻或肺顺应性较差时，要获得足够的通气（使胸廓产生可见的起伏）可能需要较高的压力。
（1）口对口人工呼吸：正常人吸入的空气氧含量约为21%，呼出的气体氧含量约为17%，可为心脏骤停患者提供所急需的氧气。
口对口人工呼吸是最简易的现场抢救措施，可为患者供氧并通气，常作为首选。在口对口人工呼吸时，施救者位于患者一侧，首先使患者呈平卧位，头后仰打开气道。然后用手将下颌向前上方托起，另一手的拇指、食指捏紧患者鼻孔，口对口呈密封状态，吹气不短于1秒钟。正常吸气（不必深呼吸）后，再给予第二次吹气（图2-11）。正常吸气而不是深呼吸可以预防施救人员出现头晕眼花并防止患者肺内过度充气。通气困难最常见的原因是气道开放不正确。如果第一次人工呼吸后未见患者胸廓起伏，则应再次使用仰头提颏法调整患者头部位置，然后给予第二次人工呼吸。
图2-11 口对口人工呼吸
对于只需要通气的尚有自主循环（即可触及有力的脉搏）的成人患者，可按6秒钟1次呼吸（每分钟10次呼吸）的速率给予人工呼吸。每次吹气的时间均要超过1秒钟。每次吹气都能产生可见的胸廓起伏。
（2）口对隔离装备人工呼吸：有些人可能不愿意进行口对口人工呼吸，而选择使用隔离装置。口对口通气引起的疾病传播风险非常低，人工呼吸时用或不用隔离装置都是可以的。使用隔离装置时，施救人员不应因此而造成胸外按压的延误。便携面罩通常有一个单向阀门，可阻止患者呼出的气体、血液或分泌物进入施救者的口腔。使用便携面罩时，施救者位于患者的一侧，以鼻梁为参照，将面罩放置在患者面部，一只手的食指和拇指扣压在面罩的边缘；另一只手的拇指按压在面罩的边缘，其余手指放在下颌骨缘并提起下颌。完全按住面罩的边缘，使面罩边缘密封面部。吹气1秒钟，使患者胸廓抬起。
（3）口对鼻通气：如果不能通过患者口腔进行通气，例如口腔有严重损伤，溺水者口腔不能打开，或口对口难以密封，则可考虑口对鼻通气。进行口对鼻通气时，应闭紧嘴巴。对于婴儿，可采用口对口鼻通气。
（4）球囊面罩通气：借助自动膨胀球囊，施救者可以进行球囊面罩通气，给予空气或氧气。面罩为透明材料，便于观察反流。与面部有很好的密封性，同时罩住口鼻。
球囊面罩通气是一项具有一定难度的技术，需要进行专业训练才能熟练应用。单人施行心肺复苏时不常规推荐使用球囊面罩通气，由2名经过培训后有经验的施救人员实施效果最好。一名施救人员开放气道，将面罩紧紧罩住患者口鼻部；另一名施救人员挤压球囊。操作完毕后两人同时观察有无可见的胸廓起伏（图2-12）。
图2-12 球囊面罩通气
使用球囊面罩通气时，应先清除呼吸道分泌物，使患者头后仰，托起下颌，扣紧面罩，挤压呼吸囊，空气由球囊进入肺部；放松时肺部气体经活动瓣膜排出。快速挤压球囊时，应注意球囊的频次和患者呼吸的协调性。在患者呼气与球囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压球囊。
对成人患者，应使用成人球囊（1～2 L），给予约600 ml潮气量。这样大小的潮气量通常足以产生可见的胸廓起伏，维持氧合作用和正常的二氧化碳含量。在气道畅通、面罩与口鼻部密闭良好的情况下，1 L成人球囊挤压2/3、2 L成人球囊挤压1/3。
球囊面罩可以提供正压通气，但有可能导致胃胀气及其他并发症。
（四）实施电除颤
心脏骤停80%发生在家中或公众场所，而心脏骤停患者在初期有85%～90%的是心室颤动。针对心脏骤停发生的这一特征，AED技术应运而生。AED是轻型便携式、精密可靠的电脑化设备，能够自动识别需要电击的异常心律，借助语言和视觉提示，指导非专业人员对心室颤动和无脉性室性心动过速的心脏骤停患者进行安全除颤，终止异常心律，并使心脏的正常节律得以恢复 （图2-13）。改进型AED还可记录心肺复苏过程中胸外按压频率和深度的信息。AED易于操作，社会公众可以安全地尝试除颤。
图2-13 自动体外心脏除颤仪（AED）
1.AED的作用 电除颤是以一定能量的电流冲击心脏从而使心室颤动终止的方法，是心脏骤停抢救中必要的、有效的抢救措施。在电除颤时，除颤仪瞬时释放强大的电脉冲，使全部心肌在同一时间完成除极，导致心律失常的异常兴奋灶及折返环被完全“消灭”，全部心肌在瞬间处于心电静止状态。这样窦房结就获得了重新主导心脏节律的机会。
随着心脏骤停与除颤之间时间间隔的延长，患者的存活机会迅速降低。除颤每推迟1分钟，存活率降低7%～10%。在人流密集的公共场所合理配置AED，可以缩短心脏骤停与除颤之间的时间间隔。这一技术在西方国家也曾走过不少弯路，最初认为电除颤是一种专业性强、技术含量高的治疗措施，只有医务人员才能使用AED。但是，现代AED应用过程已高度自动化，使用方法日趋简单，完全可以让未受过或仅受过短时间培训的非医务人员正确使用。目前，多数西方国家已在公众集聚的场所装备了相当数量的AED，很多城市的AED与消火栓一样普及。社会公众应接受AED的培训。
成功除颤的决定性因素之一就是有效的胸外按压。如果胸外按压的中断（心律评估、除颤或高级治疗）保持在最低限度，则除颤的效果会有所改善。心肺复苏与AED的早期有效配合使用，是抢救心跳、呼吸骤停猝死患者的最有效抢救手段。当有多人在场时，一名施救人员应进行胸外按压，而另一名人员则启动急救反应系统并获取AED。
对于目击下发生的成人心脏骤停患者，若有AED，则应尽快进行除颤。对于无人监护的成人心脏骤停患者或AED不能即刻获得，则在获取和准备除颤设备的同时，应先进行心肺复苏；除颤设备准备好以后，若需除颤，则应尽快进行除颤。
心肺复苏过程中减少胸外按压中断非常重要，除颤后分析心律会延长不进行胸外按压的时间。任何情形下，对于心脏骤停成人患者，除颤后应即刻继续胸外按压。
2.AED操作流程 使患者处于仰卧位，AED放置于患者头部一侧，便于粘贴电极片和除颤操作，也便于其他人员在患者右侧实施心肺复苏（图2-14）。
图2-14 AED除颤操作示意图
（1）开通电源：按下电源开关，可听到语音提示，根据提示进行操作。
（2）粘贴电极片：迅速把电极片粘贴在患者胸部，一个电极放在患者右上胸壁（锁骨下方）；另一个电极放在左乳头外侧。在粘贴电极片时尽量减少心肺复苏的中断。若患者在水中，则应将患者从水中拉出。若患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多，会妨碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极。若无效应剔除胸毛后再粘贴电极。具有高度心脏骤停风险的患者可能已植入起搏器，并在胸部上方或腹部的皮肤下可见隆起的硬块，AED电极片不可直接粘贴在心脏起搏器上方。若要在粘贴电极片的部位有药物贴片，在不延误电击的前提下，应将其揭除并擦拭干净，以免影响电击效果或灼伤皮肤。
（3）分析心律：施救人员和其他旁观者应确保不与患者接触，避免影响AED分析心律。心律分析需要5～15秒钟。如果患者发生心室颤动，AED会语音提示建议除颤。
（4）电击除颤：按电击键前必须确定已无人接触患者，或大声宣布“离开”。除颤后立即继续胸外按压（中断时间降至最低）。如果无需电击，也应立即继续胸外按压及心肺复苏。
（5）按提示除颤结束后，无需关闭AED电源。