病历记录及其填写

四、病历记录及其填写

病历记录是全面系统收集病畜临床症状的书面材料，也是总结经验和提高自己临床诊疗水平的重要资料。

病历记录包括病畜登记、病史调查、临床检查、初步诊断及用药情况等。病历记录要科学化、系统化，询问应简明扼要，通俗易懂。

1.病历表的格式

一份完整的病历包括以下5个部分。

1）病畜登记事项。

2）病史资料的记载。

3）临床检查记载，包括实验室和临床辅助检查结果。

4）诊断意见，包括初步诊断和最后诊断意见。

5）治疗和护理措施。

2.病历填写的原则

要求全面、详细、系统、准确、有条理并符合科学性。语言应通俗易懂，一目了然，最好现场记录，切忌补记、涂改。

3.填写病历的方法与要求

1）病畜登记的病史资料。记载要如实填写，不加分析意见，不凭主观印象来取舍材料。填写时要求简明扼要，字迹清楚。(https://www.daowen.com)

2）临诊检查部分的填写。

①应先写三大生理指标（体温、呼吸、脉搏）；反刍兽应加瘤胃蠕动次数、反刍、嗳气及咀嚼次数，扼要记载一般检查的突出点。

②各系统检查应先写变化突出点，后写变化次要点，其余无变化者，多以无异常发现（或未见异常）而结尾。

③初诊病例，应力求详细，文字要求精练、明确、通俗易懂。

3）能确诊的病例，直接在“最后诊断”栏内填写病名。暂不能确诊者，则在诊断栏内填写疑似的病名，一般填写初步诊断病名，经治疗过程结束后再填确切病名。

4）在“治疗及护理”栏内，应依例写出处方、处理方法及护理的原则和具体措施。

5）最后医生签上自己的姓名，以示负责。

4.病历表及填写方法举例（表1-1）

表1-1 病历表及填写方法举例

（续）