迷走神经切断术的手术要点
（一）迷走神经切断术的理论依据
迷走神经参与各个时相的胃液分泌，并通过直接兴奋壁细胞作用或借释放乙酰胆碱作用于壁细胞上的毒蕈碱受体而引起胃酸分泌。当胃酸分泌量达到食物刺激后最大胃酸分泌量的1/3～1/2时，此称为神经性胃酸分泌。当迷走神经的兴奋性增强，或壁细胞数量增多，或对迷走刺激的敏感性加强时，均可引起异常增强的分泌效应，即高胃酸分泌。若以迷走神经兴奋性高为主时，称作迷走高功能状态，即溃疡患者的胃酸分泌不但基础胃酸高，对迷走神经刺激的反应也较正常人强。神经切断后可使基础胃酸及胃蛋白酶量相应下降78%和62%。此外，迷走神经还通过调节促胃液素的释放影响胃酸分泌。在以促胃液素调节为主的胃相胃分泌中，迷走神经借助迷走迷走长反射和胃壁内胆碱能神经的短通路实现胃的扩张所引起的促胃液素释放。同样，食物的化学成分对胃黏膜刺激引起的促胃液素释放也有迷走神经的作用。此外，在胃壁内可能有两种神经调节机制：一种是胆碱能神经，另一种则称肽能神经，可通过释放一些多肽类物质作为神经递质引起促胃液素释放。这种能兴奋促胃液素释放的多肽称为促胃液素释放肽（GRP）。此外，迷走神经对胃的运动功能，如维持胃壁平滑肌张力、胃壁蠕动和幽门活动方面均起重要调节作用。因此，施行迷走神经切断术能明显降低胃酸分泌，治疗溃疡病。
（二）各种迷走神经切断术的位置及附加手术的选择
图1-11显示以迷走神经前干为代表的三种迷走神经切断术的神经切断部位。由图中可看出，迷走干切断及选择性迷走切断术均造成胃幽门神经支配丧失，因而必须附加胃的引流术。
图1-11 胃迷走神经解剖及各种迷走神经切断术的平面示意图
1．迷走神经干切断术 此法于1943年由Dragstedt首次创用。此手术将胃及全腹腔内各脏器的迷走神经均予切断，因此又称做全腹腔迷走神经切断术。手术后，由于引起腹腔内胃、肠、肝、胆等多器官的张力低下，因此必须附加胃引流术；同时术后常并发一系列迷走神经切断术后综合征。
2．选择性迷走神经切断术 该手术由英国人Jackson和瑞典人Frankson于1948年提出，保留迷走神经肝支和腹腔支，选择性切断前后胃支的手术，又称全胃迷走神经切断术。由于该手术精确地切断了胃的迷走神经支配而避免了胃以外胆、胰、肠迷走神经切断后的不良反应，以及迷走神经干切断后发生率很高的严重腹泻，因而受到人们的重视。该手术是根据迷走神经胃支以终末纤维达胃小弯，分别支配胃的前后壁，其远端部分便成为鸦爪状分布到胃窦部。手术时要求将胃迷走神经和胃小弯间的组织包括胃左动脉的降支一一分段结扎后切断。近端要分离至食管下端5～7 cm处，以保证切断手术的完全。有些胃支单独起自食管上的迷走干甚至食管丛，例如有一支称作“罪恶神经”（criminal nerve）的分支便是来自右迷走神经主干，支配近端胃底的胃支分支。手术时必须将食管纵肌暴露一整圈，才能将其切断。
此手术后，像迷走神经干切断术那样的严重腹胀、腹泻、呕吐等迷走神经切断综合征虽然得以避免，但胃壁张力低下，并且由于胃窦部和幽门括约肌失去神经支配而造成的胃排空障碍仍然存在，故必须附加幽门成型、半胃切除或胃窦切除术。手术最终的效果并不如预计的满意。
3．高选择性迷走神经切断术 该手术是1969年由丹麦哥本哈根的Andrup和英国利兹的Johnston分别单独报告的。其特点是仅仅破坏近端2/3胃的迷走神经支配而保留幽门区鸦爪神经完整，保持了胃窦幽门泵的排空控制。可使患者对固体食物的排空达到接近正常的功能，故手术后不必附加引流术，手术的设计更符合生理。患者于手术后早期便能进食，因而恢复较快。该手术解剖技术要求较高，肥胖的患者手术操作难度较大，此外，该手术的复发率高。
（三）手术要点
各型迷走神经切断术的操作要点主要在于：暴露神经的位置、神经切断的平面及附加引流术的选择三个方面。下面以高选择性迷走神经切断术为例介绍上述要点。
1．高选择性迷走神经切断术
（1）胃迷走神经的解剖及显露方法
1）切口：为上腹正中或左正中旁切口。有时为了增加暴露可将患者头部抬高20°～25°，也可使用特制的胸骨牵引器扩大手术野。
2）胃迷走神经的解剖及术中辨认：先暴露膈肌及食管裂孔，剪开盖在食管裂孔的腹膜暴露食管，用橡皮管提起食管，用手指触摸到迷走神经干像一根绷紧的弦后，从近端先暴露迷走神经干，随后沿着主干找到胃的前、后迷走神经支，接着用神经钩提起分别通过丝线将其牵引。
（2）手术要点 切开胃结肠韧带，将胃向前上翻起显露胃迷走神经后干，同样用丝线将其提起，并向近侧端找到右迷走神经主干确认无误。
1）迷走神经切断平面
A．前Latarjet神经的游离及切断：先找到前Latarjet神经沿贲门向胃小弯下行的通路并注意保护其向右分出的肝支（约在前干向右下行2～2．5 cm处），在肝支与前Latarjet神经分叉处的小网膜无血管区剪开，用手指伸进小网膜腔可直接触到其中的胃左动脉及Latarjet神经。接着从鸦爪与壁支之间或鸦爪足根与鸦爪之间，选择迷走神经切断平面。再将小网膜前层与胃小弯分离并分段切开、结扎。然后向上延伸直至将Latarjet神经分布到近端胃壁上的所有神经纤维全部切断，仅留下前干及肝支。
B．后Latarjet神经的处理：分离小网膜后层腹膜显露后Latarjet神经，也从小网膜较低处分离，注意勿伤及其向右分出的腹腔支。同样分离结扎并切断后支分布到近端胃壁上的全部神经纤维（图1-12）。
C.处理食管下段：将食管下段5～7cm内的迷走神经纤维去净，尤其要防止后干上的“罪恶神经”残留（图1-13）。(https://www.daowen.com)
D，胃小弯腹膜化：将切开的小网膜腹膜缝合，覆盖胃小弯的裸区，并认真止血以避免小弯侧胃壁缺血性坏死及神经切断不全。
2）附加引流：通常无幽门狭窄或十二指肠瘢痕化的患者无需附加引流术。若有可附加幽门成形术。
（3）注意事项
1）先辨认清楚各神经的分支然后再切断，以免因神经解剖位置的变异而误伤主干。方法是将找到的神经先用丝线牵引，然后自上而下辨认清楚。切时可从上而下，或先从鸦爪开始。前Latarjet神经多在食管裂孔以下3 cm左右分出，后Latarjet神经可在高于食管裂孔或膈脚附近或稍远处。
图1-12 HSV术中胃窦神经支配面积示意
图1-13 切断后支时应注意将“罪恶神经”切断
2）必须保留功能完整的胃窦。为此，术中判断胃体与胃窦的分界是关键。
2．选择性迷走神经切断术
本手术与高选择性迷走神经切断术的区别，在于本手术保留了前后迷走干发出的肝支和腹腔支，但切断前后胃支。此手术因为破坏了幽门胃窦的排空机制，因此必须附加引流手术。包括胃空肠吻合、胃幽门成形术或半胃切除术。
注意事项
1）选择性胃迷走神经切断术也要求将食管剥光至少游离5～7 cm。同样要注意将后胃支中所谓“罪恶神经”支切断，有时必须裸露食管整圈纵肌才能将其切断，操作上比较困难。
2）胃支神经切断的水平约在胃左动脉的根部，该处要注意止血。
3．迷走神经干切断术
（1）手术要点
切断的平面比选择性迷走神经切断术更高，要在食管裂孔处或在贲门食管交界处操作。
（2）注意事项
1）切断平面一般在食管贲门交界处以上2～3 cm水平。
2）前主干在贲门以上2～3 cm处常分出一支进入食管肌层，称作Harkins支，应予保护，以免误伤后引起食管痉挛。