四、微循环障碍

实验与临床观察发现，在缺血原因去除后，缺血区并不能得到充分的血流灌注，此现象称为无复流现象（no-reflow phenomenon）。这种无复流现象不仅存在于心肌，也见于脑、肾、骨骼肌缺血后的再灌注过程。无复流现象是缺血-再灌注损伤中微循环障碍的主要表现。

1.微血管内血液流变学改变 缺血-再灌注过程中，增多、激活的白细胞在黏附分子参与下，黏附在血管内皮细胞上，而且不易分离，极易嵌顿、堵塞微循环血管。此外，在细胞因子与P选择素的作用下，大量血小板在缺血组织中聚集、黏附，形成血小板栓子和微血栓等，加重了组织无复流现象。

2.微血管结构损伤 激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的致炎物质，如ROS、蛋白酶和溶酶体酶等，引发自身的膜结构、骨架蛋白降解等，甚至细胞死亡，从而导致微血管结构损伤，造成以下结果。①微血管管径狭窄。②微血管通透性增高，微血管结构损伤，使其通透性增高，能引发组织水肿，又可导致血液浓缩，进一步促进缺血-再灌注组织的无复流现象发生。同时，白细胞从血管内游走到细胞间隙，释放的大量致炎物质也造成周围组织细胞的损伤。(https://www.daowen.com)

3.微血管收缩-舒张功能失调 在缺血-再灌注时，一方面，激活的中性粒细胞和血管内皮细胞可释放大量缩血管物质，如内皮素、血管紧张素Ⅱ、血栓素A2（TXA2）等。而另一方面因血管内皮细胞受损而致扩血管物质如NO、前列环素（PGI2 ）合成释放减少。PGI2除了有很强的扩血管作用外，还能抑制血小板的黏附、聚集。TXA2其不仅是一个很强的缩血管物质，而且也是一种引起血小板黏附、聚集的因子。缺血缺氧时，一方面因血管内皮细胞受损而致PGI2生成减少。另一方面在儿茶酚胺等因素刺激下，血小板释放TXA2增多，PGI2和TXA2调节失衡，因而发生强烈的血管收缩和血小板聚集并进一步释放TXA2，从而促使血栓形成和血管堵塞，有助于无复流现象的发生。

缺血-再灌注损伤自首次被提出以来，其发生机制一直是研究的热点，目前认为缺血-再灌注损伤基本机制主要是自由基、细胞内钙超载及白细胞介导的微循环障碍的共同作用。自由基是各种损伤机制学说中重要的启动因素；而细胞内钙超载是细胞不可逆性损伤的共同通路；白细胞与微循环障碍是缺血-再灌注损伤引起各脏器功能障碍的关键原因。