一、西医
【诊疗要点】
1.病史 常有病毒、细菌感染史，结核病史，风湿病史。
2.症状
（1）心前区痛：多见于急性非特异性和感染性心包炎，在结核性及肿瘤性心包炎则不明显。轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛。常局限在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂、上腹部。呼吸、咳嗽和左侧卧位时加重，坐位及前倾位时减轻。
（2）呼吸困难：是心包积液时最突出的症状，心脏压塞时，可有端坐呼吸、呼吸浅促、身躯前倾、发绀、水肿、乏力，甚至休克。
（3）次要症状：急性心包炎常伴有发热、畏寒、汗出、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呕逆等。
3.体征
（1）心包摩擦音：可在胸骨左缘第3、4肋间闻及一抓刮样、粗糙的高频音，颇似踩雪音。于前俯坐位时易听到，一般存在数天或数周，有时只存在数小时。在心包积液时，如两层之间还有粘连，仍可听到此音。
（2）渗出性心包炎：当积液量在200～300 ml以上时可有下列体征①心绝对浊音界向两侧扩大并随体位而变化。②心尖搏动消失或减弱，位于心浊音界的左内侧。③心音低而遥远，心率增快，少数可听见心包叩击音。④Ewart征：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强，可闻及支气管呼吸音，为大量积液时心脏被推移向后，压迫左后下肺，造成压迫性肺不张所致。⑤Rotch征：胸骨右缘第3～6肋间出现实音。⑥颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等。
（3）心脏压塞征：颈静脉怒张，颈静脉压显著增高；动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，重者休克；奇脉，即吸气时脉搏搏动幅度明显下降，是对心包积液的诊断有特异性价值的体征。大量心包积液时则表现为呼吸困难、心动过速及奇脉。如心包积液缓慢增加，则血液正常；如迅速增加，尤其是血性液体，则常见血压突然下降或休克。颈静脉显著怒张、Kussmaul征阳性、心音低弱遥远等，称为Beck三联征。
4.检查
（1）常规检查：常取决于原发病，感染性者常见白细胞计数增多及血沉加快等。
（2）X线检查：对渗出性心包炎有一定诊断价值，当心包积液量大于250 ml时，心影向两侧普遍增大，呈烧瓶形或梨形，心缘正常轮廓消失，心影形状随体位而改变，卧位时心底增宽，心脏搏动减弱或消失。
（3）心电图检查：急性心包炎的心电图改变主要因心外膜下心肌受累引起。①除aVR导联外，普遍导联ST段弓背向下抬高，T波高尖。②数小时至数周后，ST段回到基线，T波平坦或倒置。③T波改变常持续数周至数月后逐渐恢复正常，有时仍留轻度异常。④心包积液时可有QRS波低电压。⑤心脏压塞或大量渗液时可见电交替。⑥无病理性Q波。⑦心律失常多为窦性心动过速、房性期前收缩或房颤。⑧除aVR和V1导联外P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。
（4）超声心动图检查：正常心包腔内可有20～30 ml的液体起润滑作用，超声心动图常难以发现。如整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包内至少有50 ml的液体，可确诊为心包积液。舒张末期右心房和右心室受压出现塌陷现象是诊断心脏压塞的敏感而特异的征象。
（5）磁共振成像检查：磁共振成像可分辨心包增厚及有无缩窄存在，能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质。如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症、外伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多，可见中强度或高强度的信号。(https://www.daowen.com)
（6）心包穿刺检查：适用于了解心包压塞程度及通过心包积液的生化、培养、细胞学分析等进行心包积液的病因学诊断，心包积液测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30 U/L，对诊断结核性心包炎具有高度特异性。
（7）心包镜和心包活检：心包镜和心脏活检有助于病因的诊断。凡是心包积液需手术引流者，可先行心包镜检查。它可直接观察心包，在可疑区域做心包活检，从而提高病因诊断的准确性。
【治疗原则】
1.一般治疗 初期发病阶段应卧床休息直到胸痛及发热消退。活动可引起症状加重。对所有急性心包炎均必须住院观察，以便排除伴发的心肌梗死，观察处理化脓的或发生心脏压塞的过程。
2.药物治疗
（1）病因治疗：积极治疗结核病、风湿热、病毒感染、肿瘤等原发病。
（2）对症治疗：胸痛首选非类固醇类制剂。阿司匹林600 mg，口服，每日3次或4次；吲哚美辛25～50 mg，每6小时1次。如严重胸痛且48小时内对上述疗法无反应者可使用镇静药或者吗啡。非特异性心包炎可能对激素有效，泼尼松60～80 mg分次口服，5～7天。
3.解除心脏压塞症状施行心包穿刺术，抽出心包积液，缓解症状。
【治疗方案】
1.推荐方案 为药物的对因治疗。
（1）结核性心包炎：异烟肼300 mg/d，利福平600 mg/d与链霉素1 g/d或乙胺丁醇15 mg/（kg·d），治疗9个月可以达到满意疗效。抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）40～60 mg/d，可减少心包穿刺次数，减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。
（2）化脓性心包炎：应选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可做广泛心包切除。
（3）风湿性心包炎：应加强抗风湿治疗，应绝对卧床休息。①抗生素：选杀链球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400万U～800万U，静脉滴注，1次/d，连续10～14天，再用80万U，肌内注射，2次/d。当ASO正常时，改为长效制剂苄星青霉素120万U，肌内注射，1次/d，共用5年，儿童应用至16岁。②水杨酸制剂：选肠溶阿司匹林，成人4～6g/d，小儿100～150 mg/kg体重，分3～4次饭后即时服，以减轻胃肠道症状，必要时服氢氧化铝凝胶。连服3～6个月，减量至2 g/d，持续至1年。③肾上腺皮质激素：出现高热时可用氢化可的松100 mg加入0.9%生理盐水100 ml，静脉滴注，1次/d，体温控制后改用泼尼松30～40 mg，1次/d，清晨口服，2周后减量，每3天减2.5 mg，直至5 mg，1次/d，连续用8周后停药。当风湿活动完全控制后，有心肌炎患者仍须休息2周，然后才逐渐增加活动量。
（4）病毒性心包炎：在明确病毒感染者，给予特殊治疗。①CMV病毒性心包炎：高免疫球蛋在第0、4、8天肌内注射4 ml/（kg·d），在第12和16天肌内注射2ml/（kg·d）；②柯萨奇B病毒性心包炎：α-干扰素或β-干扰素250万U/m2；③腺病毒和parvovirus Bl9病毒性心包炎：免疫球蛋白静脉注射，在第1天和第3天。
2.可选方案 外科治疗是一种可选的治疗方法。心包渗液引起心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液，如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时做心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎。
临床经验：解除心脏压塞、急性心脏压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，20世纪70年代以前，心包穿刺通常是盲目进行；现代有超声心动图定位，安全度大大提高，危及生命的并发症仅为0～5%，心包穿刺前，可先做超声心动图检查确定穿刺部位和方向，常用的穿刺部位是：①左侧第5肋间心浊音界内侧1～2 cm处，针尖向内向后推进指向脊柱，穿刺时患者应取坐位；②胸骨剑突与左肋缘相交的夹角处，针尖向上，略向后，紧贴胸骨后面推进，穿刺时患者应取半卧位，此穿刺点不易损伤冠状血管，引流通畅，且不经过胸腔，适合于少量心包积液，尤其是化脓性心包炎，可免遭污染；③左背部第7或第8肋间左肩胛线处，穿刺时患者取坐位，左臂应提高，针头向前并略向内推进，当有大量心包积液压迫肺部，而其他部位不能抽出液体时可采用此穿刺部位，如疑为化脓性心包炎时，应避免此处抽液，以防胸部感染。心包穿刺时，也可将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连接进行监护，用针穿刺时同时观察心电图的变化，如触及心室可见ST段抬高，偶见Qs型室性期前收缩；触及心房时，可见P-R段抬高及有倒置P波的房性期前收缩出现，心包穿刺应备有急救药品，心脏除颤器及人工呼吸器械等，并注意无菌技术，穿刺部位用1%～2%普鲁卡因浸润麻醉，然后将针刺入，直至穿进有抵抗感的心包壁层继而出现“落空感”为止；针头推进应缓慢，如手感有心脏搏动，应将针头稍向后退；抽液不能过快过猛；积液过稠时，可改为心包切开引流术。心包穿刺失败或出现并发症的原因有：①损伤性心包出血，血液进入心包腔的速度和抽吸一样快；②少量心包积液，即少于200 ml，超声提示仅在基底部，心脏前面没有液性暗区；③包裹性积液；④罕见的并发症是心脏压塞缓解后，突然的心脏扩张和急性肺水肿，其机制可能是在心功能不全的基础上，心脏压塞解除后静脉回流突然增加所致。预后，急性心包炎的自然病程及预后取决于病因：病毒性心包炎，非特异性心包炎，心肌梗死后或心包切开术后综合征通常是自限性的，临床表现及实验室检查在2～6周消退；如心包炎并发于急性心肌梗死，恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，尿毒症等则预后严重；化脓性和结核性心包炎随着抗生素或抗结核药物疗法及外科手术的进展，预后已大为改善，有的得以痊愈，部分患者遗留心肌损害或发展为缩窄性心包炎。