一、西医
【诊断要点】
1.病史 医师首先要同情患者，并保护患者的隐私，以让患者产生信任感，并注意询问技巧。询问内容包括现病史、既往史、个人史。
（1）现病史：采取问卷方式进行勃起功能障碍分度评估（问卷评估内容见表32-1）。
（2）既往史：询问与勃起功能障碍相关的高危因素如心理疾患及神经系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统及泌尿生殖系统相关疾病。另外还要询问服药史、吸毒史、外伤史、手术史等。
（3）个人史：询问患者的特殊嗜好、性生活史、婚姻状况，其他如工作环境、社会压力、经济状况等。
表32-1 勃起功能障碍国际指数（ⅡEF-5）问卷调查表（请根据过去6个月内的情况评估）
注：若ⅡEF-5≤21分，提示患者有勃起功能障碍。病情分为：轻度12～21分，中度8～11分，重度5～7分。
2.体征主要体检内容：一般情况、神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的缺陷及异常。
（1）一般情况：检查体型、毛发、皮下脂肪及其分布、肌肉力量、第二性征、男性乳房发育女性化等，以排除皮质醇增多症、甲状腺疾病、高泌乳素血症、睾丸及肾上腺肿瘤等。
（2）神经系统：重点是对骶髓导神经的检查，检查腰部、下肢、会阴、阴茎等处的痛觉、触觉、温差感觉，阴茎及脚趾的振动觉、球海绵体反射（刺激阴茎龟头，插入肛门的手指应感觉到肛门括约肌收缩，如球海绵体反射消失，则提示有隐性马尾神经损伤，如椎间盘中心型突出、缓慢生长的腰髓或骶髓肿瘤引起）。
（3）心血管系统：检测血压及四肢脉搏，股动脉、腘动脉波动减弱或消失，考虑可能有股动脉、髂动脉栓塞或狭窄。
（4）腹部：检查有无肝脾大、腹水等，以排除肝硬化等。
（5）生殖器官：①阴茎：检查阴茎大小、形态、包皮是否异常，触摸阴茎海绵体是否有硬结、斑块等；询问性交时有无畸形、性交痛等。排除阴茎硬结症、小阴茎、尿道上裂、阴茎鳞状细胞癌等。②睾丸：检查睾丸大小、形态、质地是否异常，有无鞘膜腔积液、附睾囊肿、精索静脉曲张。结合阴茎的形态改变等，排除性腺功能低下等病变。③前列腺：直肠指检了解前列腺形态、大小、质地、表面光滑情况等，以区分良性前列腺增生、前列腺癌等病变。
3.检查
（1）实验室检查：①基本检查：血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂检查等。②血清激素水平检查：睾酮、泌乳素、甲状腺素、儿茶酚胺及其代谢产物测定。
（2）特殊检查：①夜间阴茎勃起监测试验：可区分心理性、器质性勃起功能障碍。有邮票试验、纸带试验等方法。②阴茎肱动脉指数：了解阴茎供血情况。检测阴茎根部血压及肱动脉血压，两者之比值即为阴茎肱动脉指数。③阴茎海绵体注射药物试验：注射的药物使阴茎海绵体内海绵窦平滑肌松弛，血流阻力降低，血流灌注增加，海绵窦膨大，压迫回流静脉，使海绵体静脉回流降低，导致勃起。该试验必须选择适应对象，并注意并发症的发生。
【治疗原则】(https://www.daowen.com)
1.一般治疗 包括理治疗、行为治疗。心理治疗主要让患者认识勃起功能障碍产生原因，针对病因进行一定的心理支持，取得妻子理解，夫妻配合治疗。行为治疗可采用性感集中训练治疗，该方法适用于几乎所有性功能障碍的治疗。
性感集中训练主要分三个阶段：非生殖器官性感集中训练、生殖器官性感集中训练、阴茎插入训练。
2.口服药物治疗
（1）激素类药物：也称雄激素替代疗法，主要适应于内分泌性勃起功能障碍的治疗。运用前通过相关检查排除前列腺癌可能，尤其是年龄大于40岁的患者。根据患者的病情可选用：①庚酸睾酮300 mg肌内注射，每3周1次。②长效油剂睾酮脂（内含丙酸睾酮）250 mg肌内注射，每3～4周1次。③HCG1000～2000U皮下注射，每周3次。④GnRH皮下微量泵治疗。
雄激素替代疗法可能产生一定不良反应：血红蛋白升高、水钠潴留、氯离子水平降低、肝脏损害，老年患者可能使前列腺增生加重、PAS水平增高等，应经常直肠指检及定期PAS监测。
（2）非激素类药物：作用于中枢神经的口服药物：①肾上腺素受体拮抗药：育亨宾（Yohimbine）——从非洲茜草科柯楠树皮提炼出的生物碱，α2肾上腺素能受体拮抗药，作用于突触前膜α2受体，加强胆碱能神经的张力，使血管平滑肌扩张，增加阴茎海绵窦的血流以导致勃起。常用剂量6～10 mg，每日3次，持续4～8周。不良反应有恶心、头痛、消化不良、一过性血压升高等。②多巴胺能药物：溴隐亭、Melanotropic Peptide Melanotan-Ⅱ。③5-羟色胺受体拮抗药：氯哌三唑酮。
作用于外周神经的口服药物：①第一代PDE2（磷酸二酯酶2）抑制药——西地那非（Sildenafil，Viagra，万艾可）。抑制环磷酸鸟苷（cGMP）降解，提高cGMP浓度，不影响环磷酸腺苷（cAMP），从而增加性刺激引起的NOS/cGMP瀑布效应，使海绵体内血管平滑肌舒张，动脉血流增加，静脉受压而致阴茎勃起。用法用量：50～100 mg性生活前1小时服用，每日最多100 mg。不良反应主要有头痛、鼻塞、面部潮红等。因心肌供血不全服用硝酸甘油者禁用，心功能差者慎用。②第二代PDE2抑制药——Tadalafil（希爱力）和Vardendfil（艾力达），是比西地那非具有更高选择性的PDE2抑制药。③酚妥拉明，为一种α1肾上腺素受体和α2肾上腺素受体拮抗药。不良反应有鼻塞、轻度头痛和低血压。
3.非药物治疗负压吸引装置是通过“真空”“缩窄”原理使阴茎海绵体血流增多，静脉回流减少，引起阴茎勃起的一种设备。常用的负压吸引装置类型有：Osbon助勃装置、Synergist助勃装置、康乐助阳器。但海绵体纤维化、佩罗病患者效果不好，一些凝血机制障碍和服用抗凝药物患者使用时应谨慎。
4.海绵体注射疗法、经尿道给药、外科手术
（1）海绵体注射疗法：海绵体内注射罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1、血管活性肠肽（VIP）等。不良反应有延长勃起、阴茎注射部位疼痛、纤维化及其他不良反应如局部血肿、尿道出血、脸红、低血压等。禁忌证有镰刀形细胞贫血、多发性骨髓瘤、白血病患者、已有异常勃起病史者、近3个月内有心脑血管病变者、有出凝血功能障碍者。
（2）经尿道给药：MUSE（medicated urethral system for erection）和比法尔乳膏剂，将含PGE1成分的药剂通过适当的方法通过尿道黏膜吸收。
（3）外科手术：假体置入、阴茎血管重建、阴茎静脉手术。
【治疗方案】
1.推荐方案 西地那非50 mg于性生活前1小时服用，每日最多100 mg。
2.可选方案 西地那非50 mg于性生活前1小时服用，每日最多100 mg；性感集中训练效果更佳。
3.局部用药 经尿道给药（MUSE和比法尔乳膏剂）。
临床经验：得到妻子理解及支持，夫妻配合进行性感集中训练效果更佳。