麻醉后为什么要去枕平卧
“枕头拿掉，平睡6小时”，几乎所有手术患者返回病房后都会听到这不容置疑的嘱咐。难道所有的手术麻醉后患者都需要“去枕平卧”吗？
这种根深蒂固的观念源自于历史上蛛网膜下腔麻醉（腰麻）在麻醉学发展史上的地位和由此产生的影响。腰麻曾是应用最广泛的麻醉方法，限于当时的技术条件，此种方法引发了较多的腰麻术后头痛，也由此引发了对该并发症的较高关注，于是就将诸如“去枕平卧6小时”的护理常规写入护理学教科书。
“去枕平卧”预防腰麻后头痛的机制是消除直立位时脑脊液的压力梯度，防止或减少脑脊液从硬脊膜穿刺孔外流。尽管腰麻后头痛的原因很复杂，头痛的机制到目前为止也未完全明了，甚至存在争论。但比较公认的看法是蛛网膜下腔穿刺后脑脊液从硬脊膜刺破处持续流出、导致蛛网膜下腔内脑脊液压力降低所致。脑脊液减少导致它对大脑和脊髓组织的支撑减弱，患者站立时脑髓压迫枕部和大脑基底部的硬脑膜，同时牵拉小脑幕以及血管影响到痛觉敏感区而引起头痛，表现为颅脑空虚感、头晕、目眩。疼痛以枕部和额部的沉重感和牵拉痛为主。同时伴有恶心呕吐、短暂的视觉异常、听觉障碍等。另一个可能的原因是脑脊液丢失使脑血管反应性扩张以增加颅腔容量，血管扩张刺激了周围的张力感受器导致头痛，这种头痛主要以颞侧为主，类似偏头痛。患者临床症状表现各异。
腰麻后头痛最大的特点就是坐位或直立时发作或加剧，恢复平卧位后很快缓解。多发生在腰麻后12～72小时，一般7～14天消除。头痛发生与否的相关因素有年龄、性别、穿刺针类型、穿刺针直径、穿刺针尖斜面与硬脊膜纤维的关系、既往有无麻醉后头痛病史、偏头痛病史、有无反复穿刺操作、穿刺部位硬脊膜的厚度、穿刺的角度、局麻药中加入的辅助剂等。
可见，术后“去枕平卧”只是针对腰麻患者术后护理的，并非所有术后患者都需要。何况随着蛛网膜下腔穿刺针的技术改进，腰麻后头痛的发生率已由以前的5%～26%下降为不到1%，且症状轻，持续时间短，多数可自行缓解痊愈。
除前述的针穿刺技术改进原因外，还有舒适化医疗的发展趋势，即医疗服务全过程的无痛苦（低层次需求）和舒适（高层次需求）。至少在不影响患者的诊治和安全情况下，尽量减少患者的不适和痛苦。
而“去枕平卧”是一种强迫体位，不仅不符合生理习惯姿势，而且加重患者术后不适，造成不必要的紧张和应激，不利于术后康复。特别是对于一些脊柱有畸形和颈椎疾病的患者，去枕造成的不适可能引发更严重的后果，包括引起继发性颈椎性头痛或加剧。因此，结合临床实践和舒适医疗的要求，对“去枕平卧”恐怕要更强调“平卧”，而非必须“去枕”。(https://www.daowen.com)
此外，按照术后护理常规上的说法，“去枕平卧”还有预防呼吸道阻塞和胃内容反流误吸的作用。我们不妨从临床实践的角度进行科学探究。
去枕平卧真的能预防呼吸道梗阻，有利于呼吸道畅通吗？平卧后，只会使舌根和其他颈部组织后坠更厉害。在对阻塞性呼吸暂停综合征患者的麻醉管理中，采用诱导期抬高头部、苏醒期时在半卧位下进行复苏和拔除气管导管，就是为了防止平卧位时舌后坠可能造成气道梗阻缺氧。在临床麻醉中对那些刚拔除气管导管、有些舌后坠的患者采用抬高上半身能迅速改善患者的气道阻塞和通气情况就是这个道理所在。
直立行走是人类进化的结果，是符合人体生理的最佳位置。水平卧位让承担气体交换功能的残气量降低，肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因，尤其是肥胖患者。对于那些神志未完全清醒的术后患者，只要不是手术必需的体位，适当抬高患者的背部和头部是完全可以做到的。而对于完全清醒患者早期采用半卧位，这些措施都可使膈肌下移，增加肺活量和有效换气量，使血氧饱和度升高，同时增加回心血量和心搏血量，促进全身血液循环，有效改善缺氧状态。
所以，无论对术后神志清醒或未完全清醒患者，“去枕平卧”对畅通气道都没有任何帮助，显然也不能防止气管阻塞。再者，“去枕平卧”使颈部肌肉处于过伸的紧张状态，同时舌根和其他颈部组织后坠，严重影响了防止反流误吸的吞咽和咳嗽这些保护性反射的进行。就如我们平卧位时很难顺利吃、吞咽食物一样。特别对于驼背患者，去枕后，整个头似乎悬吊在半空中，哪谈得上平卧？其不适和痛苦可想而知。对于他们，最重要的是要“平卧”，而非“去枕”。
研究已经证明，平卧位比半卧位更容易引起反流误吸。半卧位患者，首先胃内容物不会很容易被动进入喉部，即使到了喉部后，因为膈肌位置较低，由前述可知，肺通气量较平卧位大，咳出胃内容物的力量更大，可更好发挥咳嗽和吞咽反射的保护作用。
总之，在追求安全、舒适化医疗的今天，我们应该抛弃一些不合时宜的陈规陋习，更新知识。对于术后患者显然不能一成不变地采取“去枕平卧6小时”体位，即使是腰麻患者也要根据患者情况来综合考虑。应该强调“平卧”而非必须“去枕”。而对于腰麻术后头痛高危患者也可以适当延长平卧时间。对其他麻醉方法的术后患者根本就不需要“去枕平卧”。尤其对一些脊柱畸形，如驼背，或颈椎疾病的患者更不能用过时的习惯和经验来让患者采用强迫体位，不但增加患者的不适、痛苦，甚至可能导致一些其他并发症。
（程华春）