附录
附录1 高危AFP 病例和聚集的临床符合病例调查指南
附录2 全国急性弛缓型麻痹（AFP）病例监测方案
附录3 脊髓灰质炎诊断标准及处理原则
附录4 急性弛缓性麻痹（AFP）ICD-10 编码对照表（05 版）
附录5 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见
附录6 脊髓灰质炎疫苗转换工作宣传沟通常见问题解答
附件1 高危AFP 病例和聚集的临床符合病例调查指南
1．背景与目的
世界卫生组织（WHO）西太区消灭脊灰证实委员会第四次会议今年8月在马尼拉召开，决定明年10月完成西太区无脊灰证实，要求各成员国要在明年8月向西太区消灭脊灰证实委员会提交《国家消灭脊髓灰质炎证实文件》，文件要求各国提供有关“过去三年开展高危急性弛缓性麻痹（AFP）病例和聚集的临床符合病例调查的详细补充资料，以证明这些病例不是由脊灰野病毒引起的”。为了指导各地按照统一的要求开展高危AFP 病例和聚集的临床符合病例调查工作，特制定本指南。
2．病例定义
2.1 高危AFP 病例
凡满足下列条件，均定义为高危AFP 病例：（1）任何年龄小于5 岁、接种脊灰疫苗次数少于3 次或服苗史不详、未采或未采集到合格粪便标本的AFP 病例；（2）同一县（区）发现2 例或2例以上的AFP 病例，发病时间间隔在2 个月以内，临床高度怀疑为脊灰，未采或未采集到合格大便标本。
2.2 聚集的临床符合病例
凡2 例或2 例以上临床符合病例（凡未采或未采集到合格粪便标本，脊灰野病毒检测阴性，无论60 天后有无残留麻痹、死亡或失访，经过省级专家诊断小组审查，临床上不能排除脊灰的AFP病例）分布在同一个县（区）或相邻的县（区）中，而且其发病时间间隔在2 个月以内，这些病例应定义为聚集的临床符合病例。
3．如何确定高危AFP 病例和聚集的临床符合病例
3.1 确定高危AFP 病例
3.1.1 县级防疫站直接确定根据报告的AFP 病例和判定高危AFP 病例的定义，直接确定本县是否出现了高危的AFP 病例。若发现了这种病例，县级卫生防疫站要及时将此情况报告省级卫生防疫站。
3.1.2 省级卫生防疫站确定当省级卫生防疫站在收到AFP 病例调查表后，要及时录入计算机，分析所有病例，及时发现高危AFP 病例。县、省级及时分析发现高危病例，对及早发现可能存在的脊灰野病毒传播很重要。
3.1.3 中国预防医学科学院确定在每月收到监测资料后，通过数据分析也能对上述病例作出判断和确定，但时间上要晚近一个月，不利于及早发现高危AFP 病例。
3.2 确定聚集的临床符合病例
省级专家诊断小组要定期开展工作，对报告的AFP 病例进行诊断分类，（参见：卫生部文件卫疾控发[1996]第22 号“关于下发《全国1996-2000年消灭脊髓灰质炎行动计划》和《急性弛缓性麻痹病例病毒学分类标准》的通知”和《省级AFP 病例分类专家诊断小组工作规范》）。在此基础上对临床符合病例进行分析，确定聚集的临床符合病例。跨省界的聚集的临床符合病例，要通过全国的AFP 病例监测资料分析获得。
4．调查工作的要求
4.1 高危AFP 病例的调查
4.1.1 成立调查小组
确定高危AFP 病例后，省、地、县三级卫生防疫站要及时组织调查小组，其成员除要有熟悉AFP 监测的流行病学专家外，至少要有一名熟悉AFP 诊断的儿科或神经内科医生组成。
4.1.2 病例调查
及时对高危AFP 病例进行现场的流行病学调查。调查小组要对病例进行医学检查，首先要核实诊断，确定是否是AFP 病例。要了解发病过程，治疗情况，脊灰疫苗免疫史等情况，调查了解周围儿童AFP 病例的发生情况，分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。要详细填写AFP 病例个案调查表，并于调查结束后的一周以内将调查结果和全部资料报告省级卫生防疫站。
注意：要及时对未采便或未采集到合格粪便标本的AFP 病例进行随访，在病例随访时即对有可能被最终分类为临床符合病例者，进行充分调查，尽可能收集详细完整的资料。
4.1.3 采集大便标本
1）对新发现的AFP 病例，要及时采集合格的大便标本；
2）对未采集到合格大便标本的AFP 病例，要采集5 名5 岁以下的与AFP 病例密切接触的健康儿童的单份大便标本；
3）粪便标本要在冷藏条件下贮存运输，并及时运送至省级脊灰实验室。
4.1.4 病毒学检测
实验室收到高危病例的标本后，要及时进行病毒分离和定型工作，发现脊灰病毒要尽早送国家脊灰实验室进行型内鉴别，其结果要及时反馈给省级脊灰实验室。
4.2 聚集的临床符合病例的调查
4.2.1 成立调查小组
在发现聚集的临床符合病例后，省级卫生防疫站要组织由熟悉AFP 病例诊断的流行病学专家和神经内科或儿科医生参加的调查小组，小组成员要至少包括以上各方面的专家各一名。
4.2.2 病例调查
及时对临床符合病例进行现场的流行病学调查。神经科专家要对病例进行医学检查，核实诊断（确定是否是临床符合病例）；还要了解发病过程、治疗情况、脊灰疫苗免疫史等情况；并且要对所调查的对象要拍摄病例的影像资料，记录病例的残留麻痹情况和现场调查工作。调查小组要分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。
4.2.3 采集大便标本
1）采集本村5 名与该病例密切接触的5 岁以下健康儿童的大便标本各一份；
2）粪便标本要在冷藏条件下贮存和及时运送。
4.2.4 开展脊灰疫苗接种率调查
在病例所在村（或可能的感染地点）开展脊灰疫苗接种率调查。采用入户调查的方法，调查至少30 名5 岁以下儿童，若本村儿童不足30 名，要调查此年龄段的所有儿童。所用调查表见附件1。
4.2.5 开展AFP 病例的主动搜索
在病例发生的所在县的县级及以上医院和病例所在村进行AFP 病例主动搜索工作，调查了解本地和病例周围儿童AFP 病例的发生情况。
4.2.6 病毒学检测
省级实验室收到便标本后，要及时进行病毒分离和定型工作，发现脊灰病毒要尽早送国家脊灰实验室进行型内鉴别，其结果要及时反馈给省级脊灰实验室。
5．调查资料的管理
对高危AFP 病例和聚集的临床符合病例的调查资料管理提出下列要求：
5.1 资料保存
省级卫生防疫站要保存调查的各种原始资料，每个病例一个文件夹，妥善保管。
5.2 资料报告
在完成调查后，要对调查进行总结，完成调查报告，调查报告要求包括：准确的病例编号，发病时间，发病地点，调查活动概述与主要结论。对每一例调查病例要按照附件2 提供的格式和举例，完成“对高危AFP 病例和聚集的临床符合病例调查报告”。“调查报告”、调查现场的影像资料和“调查病例概要”，报告至省级疾病预防控制中心。
附1 儿童免疫接种情况调查表
本村人口数：______。
填表说明：根据接种卡或证资料填写。（1）和（2）：没有接种卡或证，填写“无”；未接种或没有记录，填写“0”；接种OPV者，按剂次填写。
附2 对高危AFP 病例和聚集的临床符合病例调查报告
1．病例情况
1.1 基本情况
1.2 接触史（发病前是否到过外地，是否与其他麻痹病人接触过）
1.3 麻痹日期 年 月 日
1.4 病史
1.5 临床主要症状与体征
1.5.1 麻痹前主要症状与体征
1.5.2 麻痹后主要症状与体征
包括：发热与麻痹的关系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌张力）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、辅助检查结果、其他
1.6 初步诊断：
1.7 就诊治疗主要经过：（时间、医院、接受的主要治疗）
1.8 病例转归情况
包括：麻痹恢复情况（包括肌力、肌肉萎缩程度）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、其他
1.9 出院诊断：
1.10 第一次调查日期 年 月 日
1.11 采便情况
第一份粪便标本采集日期： 年 月 日，病毒分离结果：
第二份粪便标本采集日期： 年 月 日，病毒分离结果：
未采集到合格粪便标本的原因：
1.12 随访情况
1.12.1 随访日期 年 月 日
1.12.2 未进行随访的原因
1.12.3 随访结果：死亡、失访、残留麻痹情况（包括肌力、肌肉萎缩程度、神经系统检查结果，如生理反射、病理反射检查结果）
1.12.4 随访人员：神经内科/儿科临床医生、流行病人员
2．本次调查情况
2.1 病例转归情况
包括：麻痹恢复情况（包括肌力、肌肉萎缩程度）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、其他症状与体征
2.2 调查组诊断及诊断依据
2.3 病例影像资料
3．综合情况调查
3.1 儿童居住环境情况描述
3.2 病例周围5 名接触者大便标本采集及分离结果（描述）
3.3 病例周围5 岁以下儿童接种率调查结果（描述）
3.4 病例住所周围AFP 病例主动搜索结果（描述）
3.5 对病例发病所在县县级及以上医院AFP 主动搜索结果（描述）
4．调查组成员姓名、专业、职称
5．调查日期： 年 月 日
附录2 全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案
为进一步落实《2003-2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》，更好地发挥急性弛缓性麻痹（以下简称AFP）监测系统的作用，特制定本监测方案。
一、监测目的
1．及时发现输入性脊灰野病毒，采取措施防止病毒传播，保持无脊灰状态。
2．及时发现脊灰疫苗衍生病毒（以下简称VDPV）及其循环，采取措施控制病毒进一步传播。
3．评价免疫工作质量，发现薄弱环节。
4．监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。
二、病例定义与分类
（一）监测病例定义
1．急性弛缓性麻痹（AFP）病例
所有15 岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP 病例。
AFP 病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。
常见的AFP 病例包括以下疾病：
（1）脊髓灰质炎；
（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；
（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；
（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；
（5）神经根炎；
（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；
（7）单神经炎；
（8）神经丛炎；
（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；
（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；
（11）急性多发性肌炎；
（12）肉毒中毒；
（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；
（14）短暂性肢体麻痹。
2．高危AFP 病例
年龄小于5 岁、接种OPV 次数少于3 次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP 病例；或临床怀疑为脊灰的病例。
3．聚集性临床符合病例
同一县（区）或相邻县（区）发现2 例或2 例以上的临床符合病例，发病时间间隔2 个月以内。
4．脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例（简称VDPV 病例）
AFP 病例大便标本分离到VDPV。该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1 区全基因序列变异介于1%～15%之间。如发生2 例或2 例以上相关的VDPV 病例，则视为VDPV 循环（cVDPVs）。
（二）病例分类标准
AFP 病例分类参照WHO 推荐的病毒学分类标准。省级专家诊断小组根据脊灰实验室检测结果，结合流行病学、临床等资料对AFP 病例进行诊断分类（附图，AFP 病例分类流程图）。
1．脊灰野病毒确诊病例：凡脊灰野病毒检测阳性的AFP 病例为脊灰野病毒确诊病例。
2．VDPV 病例：从大便标本中分离出VDPV，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。
3．脊灰排除病例：具备下列条件之一者。
（1）凡是采集到合格大便标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV 的病例；
（2）无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60 天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床排除脊灰诊断的病例。
4．脊灰临床符合病例：无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60 天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。
三、监测内容
（一）AFP病例报告
各级各类医疗卫生机构和人员发现AFP 病例后，城市在12 小时、农村在24 小时内以最快的方式报告到当地县级疾控机构。报告内容包括：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生日期、麻痹日期、临床初步诊断等。县级疾控机构应建立AFP 病例专报记录本（表样参照附表，表1），登记接到报告时间、报告人、报告单位、报告内容、记录人等内容。
（二）主动监测
1．AFP 主动监测医院
所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP 主动监测医院，每旬开展AFP 病例主动搜索工作。
人口集中的乡级医院每旬开展AFP 病例主动搜索工作；交通不便以及边远的乡级医院也应定期开展AFP 病例主动搜索工作。各省还可根据实际情况适当扩大主动监测医院范围。
2．主动监测工作的内容
（1）AFP 主动监测医院每旬开展本院的AFP 病例的主动搜索；县级疾控机构应每旬对辖区内AFP 主动监测医院开展主动搜索。
（2）开展主动监测时，监测人员应到监测医院的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜索AFP 病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP 病例，应按要求开展调查和报告。
AFP 主动监测医院应于次旬2日前、以报表形式向辖区县级疾控机构报告“AFP 监测医院旬报表”（附表，表2）；AFP 主动监测医院如经过核实未发现就诊AFP 病例，应进行“零”病例报告。县、市级疾控机构分别于次旬3、6日前以网络数据库形式逐级上报“AFP 监测医院旬报汇总表”（附表，表3）。
县级疾控机构对监测医院进行AFP 病例主动监测时应填写“AFP 病例主动监测记录表”（附表，表4），并于次月3日前将上月主动监测结果录入数据库，形成汇总数据，通过网络逐级上报。
（三）病例调查
1．个案调查
接到AFP 病例报告后，县级疾控机构应在48 小时内派专业人员对病例开展个案调查，在临床医生配合下，详细填写“急性弛缓性麻痹病例个案调查表”（附表5）。
调查按以下步骤进行：
（1）了解发病过程：应了解麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、OPV 服苗史等。
（2）进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。
（3）填写个案调查表：要求完整、准确填写，避免缺项和漏项。如有调查表中未包括的症状或体征可用文字说明；调查时力求明确临床诊断。
2．高危AFP 病例和聚集性临床符合病例的调查
详见《高危AFP 病例和聚集性临床符合病例调查指南》（卫疾控免疫〔1999〕第63 号）。
3．VDPV 病例、输入性脊灰野病毒病例等的调查
对于VDPV 病例、VDPV 循环病例和输入性脊灰野病毒病例，除进行个案调查外，还应到病例居住地进行现场调查，了解当地OPV 接种情况，并结合其年龄、临床表现等特征，判定其危险性，决定其后续关注程度。调查内容详见输入性脊灰野病毒病例和VDPV 循环病例应急处理预案（另行下发）。
（四）AFP 病例随访
1．在麻痹发生60 天后，要对所报告的AFP 病例进行随访。随访由县或市级疾控机构完成，随访必须要见到病例本人，建议随访者为对该病例进行过调查的人员。
2．随访时要填写“AFP 病例麻痹随访表”（附表，表6），随访表填写完成后要及时（麻痹75 天内）上报市、省级疾控机构。
3．在病例首次进行个案调查时没有明确临床诊断的病例，力求在随访时能够得出明确诊断，以补充个案资料。必要时组织省级专家组专家进行访视。
（五）AFP 病例的专家诊断
各省应成立由具有AFP 诊断经验的流行病学、病毒学、临床医学（神经内科、儿科、传染病学）等方面专家组成AFP 病例分类专家诊断小组，定期开展诊断工作，工作内容及要求详见《省级AFP 病例分类专家诊断小组工作规范》（卫疾控免疫[1999]第63 号）。
（六）实验室监测
1．AFP 病例标本的采集
对所有AFP 病例应采集双份大便标本用于病毒分离。标本的采集要求是：在麻痹出现后14 天内采集；两份标本采集时间至少间隔24 小时；每份标本重量≥5 克（约为成人的大拇指末节大小）。
2．接触者标本的采集
（1）AFP 病例接触者：以下情况应采集AFP 病例的5 名接触者（原则上5 岁以下）大便标本。
1）每年AFP 病例大便标本数少于150 份的省；
2）未采集到合格大便标本的AFP 病例；
3）根据临床或流行病学资料高度怀疑为脊灰的AFP 病例；
4）死亡的AFP 病例。
（2）VDPV 病例、输入性脊灰野病毒病例接触者
对于VDPV 病例、VDPV 循环病例和输入性脊灰野病毒病例，其接触者标本的采集要求见输入性脊灰野病毒病例和VDPV 循环病例应急处理预案。
3．原始标本运送
（1）标本采集后要在7 天内送达省级脊灰实验室，标本应冷藏运送，在送达省脊灰实验室时带冰且包装完整。标本的运送要符合国家对标本运送的有关要求。
（2）采集的标本应有完整的登记资料，一并送达省脊灰实验室。标本标签登记要清楚，标本送检表项目要填写完整（附表，表7）。
4．省级实验室检测
（1）标本送达省级脊灰实验室后要及时进行标本登记、编号，并于－20℃保存备检。
（2）省级脊灰实验室要按照WHO《脊髓灰质炎实验室手册》（现行版）进行病毒分离及型别鉴定。
5．阳性分离物运送
省级脊灰实验室应在分离定型后14 天内将脊灰病毒阳性分离物送达国家脊灰实验室。标本应冷冻运送，在送达国家脊灰实验室时带冰且包装必须完整。标本的运送同时要符合国家对标本运送的有关要求。
6．国家级实验室检测
国家脊灰实验室应按照《脊髓灰质炎实验室手册》采用PCR、ELISA 方法对送检标本进行脊灰病毒型内鉴定。对上述两种方法结果异常的毒株进行VP1 区核苷酸序列测定和分析。
7．结果报告与反馈
（1）省级脊灰实验室应在收到标本后28 天内将标本检测结果，包括脊灰病毒阴性、脊灰病毒阳性型别和非脊灰肠道病毒（NPEV），反馈给同级流行病学监测人员和下级送检单位。
（2）国家级脊灰实验室要将脊灰病毒型内鉴定于7 天内完成并将结果反馈给省级脊灰实验室，省级脊灰实验室要将国家鉴定结果及时反馈给同级流行病学监测人员和下级送检单位。
（3）需进行测序的标本，国家级脊灰实验室要在型内鉴定结果后14 天内完成并将测序结果反馈省级脊灰实验室。
（七）疫情处理
当发生VDPV 病例、VDPV 循环病例或输入性脊灰野病毒病例时，应按照输入性脊灰野病毒病例和脊灰疫苗衍生病毒循环病例应急处理预案的要求进行处理。
（八）AFP 监测评价指标及资料分析
1．监测系统评价指标
（1）监测的敏感性
— 15 岁以下儿童非脊灰AFP 病例报告发病率≥1/10 万。
（2）监测的及时性
— AFP 病例监测报告（包括“零”病例报告）及时率≥80%；
— AFP 病例报告后48 小时内调查及时率≥80%；
— AFP 病例14 天内双份合格大便标本采集率≥80%；
— AFP 病例大便标本7 天内送达省级脊灰实验室及时率≥80%；
— 省级脊灰实验室28 天内完成AFP 病例大便病毒分离及时率≥80%；
— 阳性分离物在14 天内送国家脊灰实验室的及时率≥80%；
— 国家脊灰实验室7 天内完成省级送达的阳性分离物型内鉴别的及时率≥80%；
— 需进行核酸序列分析的阳性分离物应在完成病毒型内鉴别后14 天完成序列检测；
— AFP 病例麻痹60 天内完成病毒型内鉴别及时率≥80%；
— AFP 病例麻痹75 天内随访及时率≥80%；
（3）监测的完整性
— 省级对高危AFP 病例和聚集性临床符合病例调查处理率达到100%；
— 国家级AFP 病例分类专家诊断小组对临床符合病例的复核率达到100%；
— 旬报完整性
实际监测报告数/应监测报告数×100%（应报告数=报告点数×报告频率）
— 主动监测报表完整性
实际监测报告数/应监测报告数×100%（应监测报告数=报告点数×报告频率）
2．监测系统资料分析
（1）AFP 病例流行病学分布
以县、市或省为单位绘制病例散点图；以市地为单位统计AFP发病率。每年重点分析15 岁以下人口已达10 万而AFP 报告发病率<1/10 万的地区，寻找原因。也可对15 岁以下人口累计人口已达10 万而没有AFP 病例报告（或报告敏感性较低）的县级单位进行分析，寻找原因。分析病例的年龄构成和时间分布。
（2）AFP 病例免疫史
计算AFP 病例OPV“零”剂次免疫、未全程免疫、全程免疫和不详所占比例，分析儿童未全程免疫原因，重点分析“零”剂次免疫儿童。
（3）AFP 病例大便标本采集及检测结果
计算未采集、采集单份、双份标本病例所占比例，脊灰病毒阳性率、各型别分离数，非脊灰肠道病毒分离率等。
（4）分析AFP 监测系统及时性、完整性
计算相关的监测指标，评价监测系统运转质量，分析存在的问题。
3．工作质量评价
（1）个案调查表、随访表填写的真实性和完整性（有无缺项、有无逻辑错误，与实际情况是否相符等）。
（2）省、市级是否定期对基层的AFP 病例监测工作进行检查、督导。
（3）省级AFP 专家诊断小组活动频次、活动的及时性以及资料完整性。
（九）资料管理与信息反馈
1．资料管理
各级疾控机构要将所有的AFP 监测资料（电话报告记录、旬报、主动监测报表、个案调查表、随访表、AFP 病例专家诊断资料、高危AFP 病例、聚集性临床符合病例等调查资料、AFP 病例标本送检表、AFP 病例标本实验室检测记录、AFP 病例标本实验室检测结果报告单等）至少每年度整理一次，归档保存。同时做好AFP 监测网络数据库的备份和保存。相关资料的至少保存至全球证实消灭脊灰后。
2．信息反馈与交流
（1）国家和省级应定期分析监测数据，并将监测结果反馈到下级疾控机构。反馈可采用简报、通报等方式。内容应包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议等。
（2）各级对AFP 监测问题应随时进行信息交流和沟通。
（十）异地AFP 病例监测管理
1．异地AFP 病例是指非本地户籍的AFP 病例。如病例麻痹前在本地居住35 天以上，则不属于异地AFP 病例。异地AFP 病例归属原居住地县级以上疾控机构管理。异地病例可分为跨省异地AFP 病例和本省异地AFP 病例（跨县或跨市）。
2．异地AFP 病例的报告、调查、采样送检、随访等各项监测工作，由病例暂住地的县级以上疾控机构负责完成。病例标本检测由采样送检单位所在的省级脊灰实验室负责。
3．省级疾控机构收到报告的异地AFP 病例后，应及时将病例资料（个案调查表等）传真并邮寄报告病例归属地省级（跨省异地AFP 病例）或市级（本省异地AFP 病例）疾控机构。异地AFP 病例实验室结果，由省级脊灰实验室传真并邮寄报告病例归属地省级（跨省异地AFP 病例）或市级（本省异地AFP 病例）疾控机构。
4．病例归属地疾控机构接到异地报告的AFP 病例后，应及时与病例当时所在地省级（跨省异地AFP 病例）或县级（本省异地AFP 病例）疾控机构沟通，收集该病例的个案、病案、实验室、随访等资料进行综合管理。各相关疾控机构，特别是省级疾控机构，应协助病例归属地疾控机构做好异地AFP 病例的各项监测工作。
四、各级职责
（一）中国疾病预防控制中心
收集、分析、公布和反馈全国AFP 监测情况；利用监测资料，评价全国监测进展；负责对省级AFP 病例监测的培训和技术指导；协助卫生部组织国家级AFP 病例专家诊断和分类活动；负责国家级脊灰实验室管理，确保监测质量；组织对VDPV 循环病例或输入性脊灰野病毒病例进行调查和应急处理；对国家维持无脊灰策略与措施提出改进建议。
（二）省级疾病预防控制机构
收集并分析县、市级上报资料，对AFP 病例实行个案管理；每月定期将本省病例监测资料传送国家级疾控机构；监督、指导各地AFP 各项监测活动的开展；对市、县级疾控机构和有关医疗机构人员培训；定期对监测资料进行分析与评价，及时向本级卫生行政部门报告，并向下级疾控机构反馈；根据监测结果确定本省监测薄弱地区和高危人群，组织开展相关调查研究；组织对高危AFP 病例、聚集性临床符合病例、VDPV 病例的调查和处理；负责省级脊灰实验室的管理，确保监测质量；评价本省AFP 监测状况，向卫生行政部门提出本省维持无脊灰策略与措施的建议；与国家和其他省（自治区、直辖市）沟通和信息交流，协调异地AFP 病例报告、调查及其他相关事宜。
（三）市级疾病预防控制机构
收集辖区内县级疾控机构及有关医疗机构AFP 病例疫情报告及个案调查表，对县级疾控机构报告的资料进行审核，按规定向上级疾控机构报告；监督、指导县级各项监测活动的开展；负责对县级疾控机构和有关医疗机构人员培训；监测辖区内病例的发生情况，参与高危AFP 病例、聚集性临床符合病例的调查；评价辖区内病例监测现状，并向本级卫生行政部门和上级疾控机构报告。
（四）县级疾病预防控制机构
收集辖区内AFP 病例报告，按规定向上级疾控机构报告；开展AFP 病例调查、标本采集、运送及病例随访工作；负责辖区内病例的主动监测工作；负责对辖区内各级医疗卫生机构相关人员AFP 监测的培训；对辖区内病例监测工作开展督导、检查，评价监测质量，并向上级疾控机构和本级卫生行政部门报告监测工作情况。
（五）各级医疗机构
负责本医院AFP 病例发现与报告工作；制定本单位监测报告程序和工作制度，在本单位开展病例的主动监测；在疾控机构指导下组织开展对预防保健科、儿科、神经内科、传染科、病案室等相关科室和人员的AFP 监测培训；协助疾控机构进行AFP 病例调查、标本采集并开展主动监测工作；收集、补充AFP 病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。
（六）各级卫生行政部门
负责对辖区内AFP 监测的组织领导，保障工作必须经费，对辖区监测工作进行评估、督导与考核。
附图：AFP 病例分类流程图
附表：AFP 监测用表（样式）
附图：AFP 病例分类流程图
附表：AFP 监测用表（样式）
表1：AFP 病例快速报告记录表（县、市、省级通用）
表3 AFP 病例旬报汇总表（县、市级通用）
* 报告单位：县级报表填写所辖区的AFP 监测医院；市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。
** 报告状态：1－及时报告、2－迟报、3－缺报
表4：AFP 病例主动监测记录表
表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表
急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明
急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分析。
个案表共有8 大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60 天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，例如：“1、编号”、“2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认真填写，保持一致。
1．编号
a. 病例编号：增加至11 位数，第1-6 位为县级国标码，7、8 位表示AFP 病例发病年份（新增加的代码），9-11 位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标码应根据2003年发行的国标码手册填写。如：北京市西城区1998年发生的第一例AFP 病例，其病例编号为：11010298001，某中前6位是该区的国标码110102，98 为病例发生的年代，9-11 位表示该区的病例编号，001 表示第一例病例。[编号在数据库中非常重要，省级疾病预防控制中心要核对病例编号。
b. 调查日期：填写公历时间；时间不详，则填写“99/99/99”，下同。
c. 调查单位：如果几个单位同时参加调查，按最高一级单位填写，例如地级与县级疾病预防控制中心同时参加调查，则在地级的编码上画圈。
d. 调查人姓名：填写主要调查者姓名。 2．基本情况
a. 病人姓名：填写在相应栏内。
b. 性别：根据患者性别圈划相应数码。
c. 民族：填写患者本人的民族。计算机应录入对应民族编码（注：同1994年印发的脊髓灰质炎监测手册）。“99”代表不详。
d. 出生日期：必须填写公历年、月、日填写。
e. 如无出生日期或出生日期不详，则按麻痹发生时的实足年龄进行估算、填写，如患者为15月龄且1998年8月1日发病，则年龄栏填写1 岁3 个月，出生日期栏填写估计出生日期：1997年5月1日。
f. 居住状况：按表上具体情况填写，“9”为不详。
g. 病人详细住址：需详细填写，包括门牌号（便于随访查找）。
h. 家长姓名：填写患者父亲或母亲的姓名。
i. 家长工作单位：填写患者父亲或母亲的工作单位。
j. 家长电话号码：填写在相应栏内。
k. 病例报告单位级别：指患者麻痹后，进行报告的单位的级别。
l. 病例报告单位名称：按实际报告单位填写。
m. 病例报告日期：填写公历年、月、日。
3．临床症状和体征
a-d、麻痹前出现的症状要根据患者或其看护人提供的病史判断、填写。
e、3 天内注射史：指患者麻痹出现前3 天内臀部注射史。
f、麻痹出现日期：由家长或医生提供。注意麻痹日期，是指发生“麻痹”的日期，而不是出现其他体征的日期（例如：腹泻或肌肉痛等；也不是自住院开始的日期）。
g-j、项记录肢体麻痹部位及麻痹程度：根据临床医生的检查肌力分级结果，圈划相应的数码。第“3、g”项中，不详“9”。
h-j 项中，0-5 项指标与第“3、g”“左上肢”项的编码相同，仅需在相应项目中圈划相应数据。如右上肢不能运动，则“3、h”项中圈划数字“0”。
k、呼吸困难：根据临床检查判断呼吸困难的严重程度，并在相应分级中圈划相应数码值。
l-o、项记录肢体感觉障碍、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝阵挛：根据神经学检查结果填写。
p、深部腱反射：根据检查结果判断，消失、减弱、正常或亢进。“9”为不能判断。
q、最初麻痹时伴有发热：指麻痹前后发热（体温升高在37°C 以上）。若出现麻痹伴有发热，圈划“1”（是）；如果未伴有发热，圈划“2”（无）；不详，圈划“9”。
4．麻痹后就诊情况
a-c、麻痹后就诊的一般情况：根据就诊的具体情况，圈划就诊次数、填写本次就诊时间及圈划诊断结果的相应数码。
d、麻痹后第一次就诊：
1. 就诊单位：要求填写就诊单位的级别。第一次如在“村卫生所”就诊，圈划“1”，余类同。
2. 就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。
3. 诊断结果：根据AFP 的标准定义判断是否是AFP 病例，圈划相应的数码。
4. 是否报告：是否按照AFP 监测要求进行报告，圈划相应的数码。
e、麻痹后第一次到县及县级以上级医院就诊情况：
1. 就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。
2. 诊断结果：根据AFP 的标准定义判断是否是AFP 病例，圈划相应的数码。
3. 是否报告：是否按照AFP 监测要求进行报告，圈划相应的数码。
f、如住院治疗：
1. 医院类别：圈划历次所住的、最高的一级医院。
2. 医院名称：填写历次所住的最高一级医院名称。
3. 病案编号：填写历次所住的最高一级医院的病案编号。
5．初步调查结果
该初步调查结果是在调查者接到本次AFP 病例的报告后亲自查看病人后（县级及县级以上疾病预防控制中心调查员和县及县以上医院临床医生合作）才能做出结论。
a. 是否是AFP 病例：“是”，即AFP 病例；“否”，即为非AFP 病例。
1. 如是（AFP 病例）：请按列出的病名圈划；“其他（请注明）”要求详细填写病名。
2. 如否（非“AFP”病例）：请按列出的病名圈划；“其他（请注明）”要求详细填写病名。
外伤：有明确的外伤史，麻痹只限于受伤的同一肢体。
因肌肉疼痛不能行走：儿童没有麻痹，但不能行走，几天后即恢复，则表明是因肌肉疼痛而引起的症状。
痉挛性麻痹：通常是由脑或上运动神经元损伤造成的。
脊灰病例不能引起这样的症状。
骨关节病：一般骨关节病，肢体活动将因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。可询问患儿近期是否患过该种疾病。
此结果是在病例初步调查后完成的，不包括出现麻痹后60 天随访结果或病毒分离结果等资料。
6．免疫史
a、累积服脊灰疫苗次数：应包括常规免疫和强化免疫中任何一次服苗，应为发病前服苗总次数。免疫史应注意是否属实，如有理由怀疑记录或回答有误，应进行核查并将正确的情况填写在调查表上。
b、服苗依据：有接种证则以证为准，无证以接种卡为准，无证无卡以询问为准，然后根据判断结果圈划“1”、“2”或“3”。
c、麻痹前最近一次服苗：
1）日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99；
2）服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。
d、采便前最近一次服苗：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99。
e. 全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫（指服苗三次及三次以上），则根据实际情况圈划一项主要原因；如为其他原因，请详细注明。例如：流动人口、超生儿童等。
7．实验室资料
实验室资料由县级采集粪便标本者和省级脊灰实验室的工作人员填写，按照省级疾病预防控制中心规定由专人负责录入计算机。各省级脊灰实验室数据要实行计算机管理，实验数据要及时填写调查表和录入计算机。录入计算机的数据要与实验室的结果保持一致。
a、第一份粪便标本（1-3 项由县级疾病预防控制中心填写；4-17 项由省级实验室填写）
1. 采集日期：填写年、月、日。
2. 采集人姓名。
3. 采集人单位。
4. 省级实验室收到粪便日期：同前。
5. 标本是否带冰运送：标本盒内如有未融化的冰， 圈划“1”；如盒内无冰，则圈划“2”。
6. 标本状况：“好”表示标本在运输途中保存完好，容器无破漏；“差”表示标本在运输途中保存不好或变质发酵，或容器破漏。
7. 标本量：填写实际重量（克）或估计值。
8. 是否进行病毒分离：如果进行了病毒分离，圈划“1”；如未采集便标本或未进行标本的病毒分离，圈划“2”；且后续各单元不填写。
9. 标本接种日期：同前。
10. 是否进行脊灰病毒分型：如开展了分型工作圈划“1”，否则，圈划“2”。
11-14）项记录分型结果：
如只分离到I 型脊灰病毒，则在I 型病毒后圈划“1”；同时在II 型、III 型病毒后及其他肠道病毒后圈划“2”；如分离到II 型病毒，则在II 型病毒后圈划“1”，余类推。
如为I 型与III 型的混合，则分别在I 型和III 型栏后圈划“1”，在II 型病毒及肠道病毒后圈划“2”，余类推。
如未分离到病毒，则在I、II、III 型病毒和其他肠道病毒后均圈划“2”。
如未进行病毒分离，暂时空缺，待实验结果出来后再补填。
15) 检验结果报告日期：指省级脊灰实验室向省站脊灰监测组报告实验结果日期。
1) 国家级实验室收到分离物日期：应按国家级实验室收到分离物标本的时间填写，即省级实验室送达时间。
2) 收到国家级脊灰实验室结果日期：省级脊灰实验室收到国家级脊灰实验室报告鉴定结果日期，填写方法同前。
b、第二份粪便标本：各项内容填写与“7a”第一份粪便标本各对应项相同。
c、国家级实验室鉴定结果：
1) 毒株性质：填写方法同“7a 中11）-14）项”。以国家脊灰实验室最终结果为准。(https://www.daowen.com)
2) 国家级实验室鉴定报告日期：以国家脊灰实验室报告最终结果日期为准。
8．最后诊断及分类（由省级CDC 填写）
各省要按照卫生部的要求审查病例资料，结合流行病学、病毒学监测以及随访资料对AFP 病例进行最后诊断和分类。根据AFP 病例分类标准，对所有病例做出以下六项分类：
脊灰确诊病例：凡AFP 病例粪便标本中分离到脊灰野病毒，即为脊灰确诊病例；
脊灰排除病例：凡有明确排除依据的，则可根据“8b 中的1）-2）项”中的一项，即可确定为脊灰排除病例。
临床符合病例：可根据“8a 中的1）-5）项”综合判断。如果其中第1）项和第5）项，以及第2）、3）、4）项中的任何一项为“是”，则可确定为临床符合病例；
1）-5）项要根据要求选择答案；
VDPV 病例：从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生病毒（VDPV），经省级专家诊断小组审查，临床诊断符合脊灰的病例。
待定：尚不能分类的AFP 病例。
a. 如为临床符合病例，依据：按照调查表所列出的五项内容逐个填写。
b. 如为脊灰排除病例，依据：按照调查表所列出的二项内容选择一项填写。
c. 如为脊灰确诊病例，依据：按照调查表所列出的四项内容选择一项填写。
说明：1）本土野毒病例：在一个地区内发生与传入病例无关，或有流行病学联系但发生在第二代的病例及以后的病例。凡不能证明为传入传播的病例，均为本土病例。
2）输入野毒病例：有证据证明在境外已经感染，症状出现在进入该地后最长潜伏期以内，而又与当地病例无流行病学联系的病例，或发生的首例野毒病例，经实验证明其野毒株为境外传入。
3）输入野毒再传病例：是指由传入病例引起的第二代以后的病例。
4）待定：无法归如以上三种病例的脊灰确诊病例。
排除病例的临床诊断
各省应对排除病例做出临床诊断，以便于对AFP 病例进行临床分类。
表6：急性弛缓性麻痹病例随访表
急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明
随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9 部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级疾病预防控制中心，在进行60 天随访时填写本表，并于75 天内寄送到省级CDC 后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。
1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。
9．麻痹60 天后随访
a. 是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“2”。
b. 随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。
c. 随访日期：同前。
d. 随访人姓名：填写主要随访人姓名。
e. 病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划“2”。
f. 病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“2”。
g. 是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“2”。
麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）
h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。
l. 肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“2”；请注明部位。
a. 如有大小便失禁，持续时间：以天计算。
b. 巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。
c. 踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。
d. 肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“1”；否则圈划“2”，无法判断记录“9”。并记录萎缩的部位。
e. 深部腱反射异常:阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。如果异常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。
f. 行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。
g. 检查医师：按调查随访表列出的选项填写。
t、病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。
u、随访表送达省CDC 时间：此项由省级CDC 在收到随访表后填写。（监测工作要求随访表要在麻痹出现后75 天内送达省级CDC。各地要尽快组织60 天后的随访工作，并及时寄出随访表。）
表7：AFP 病例标本送检表
AFP 病例标本送检表填表说明
1. 病例ID 号：应与流行病个案调查表一致；
2. 地址应详细填写；
1. 接触日期为与病例接触的最早日期；
3. 在麻痹出现的日期中，无麻痹者则填写发热日期；
4. 已服苗次数：包括常规及强化免疫次数的总数；
5. 填表同时应填好“标本运送标签”，并和标本一起送往省级实验室。
附录3 脊髓灰质炎诊断标准及处理原则
前 言
根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。
按照国家质检总局、国家标准委公告（2005年146 号），GB 16394—1996《脊髓灰质炎诊断标准及处置原则》自本标准实施之日起废止。
本标准的附录A 和附录B 为规范化附录，附录C 为资料性附录。
本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。
本标准由中华人民共和国卫生部批准。
本标准起草单位：山东省疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心、济南市传染病院。
本标准主要起草人：徐爱强、许文波、梁晓峰、陈士俊、李黎、温宁。
脊髓灰质炎诊断标准
1 范围
本标准规定了脊髓灰质炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对脊髓灰质炎的诊断、报告。
2 缩略语
下列缩略语适用于本标准。
AFP（acute flaccid paralysis）：急性弛缓性麻痹
GBS（Guillain-Barre syndrome）：格林-巴利综合征
OPV（oral poliovirus vaccine，live）：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗
IPV（poliovirus vaccine，inactivated）：脊髓灰质炎灭活疫苗
VAPP（vaccine-associated paralysis poliomyelitis）：疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例
VDPV（vaccine-derived poliovirus）：疫苗衍生脊髓灰质炎病毒
iVDPV（immunodeficiency vaccine-derived poliovirus）：免疫缺陷者疫苗衍生脊髓灰质炎病毒
cVDPVs（circulating vaccine-derived polioviruses）：循环的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒
IgM（immunoglobulin M）：免疫球蛋白M
IgG（immunoglobulin G）：免疫球蛋白G
3 诊断依据
3.1 流行病学史（见附表C）
3.1.1 与确诊的脊髓灰质炎患者有接触十或近期曾经到过脊髓灰质炎流行地区。
3.1.2 经过3d～35d（一般为5d～14d）的潜伏期。
3.2 临床表现（见附表C）
3.2.1 早期可有发热、咽部不适、婴幼儿可烦躁不安、腹泻/便秘、多汗、恶心、肌肉酸痛等症状。
3.2.2 热退后（少数可在发热过程中）出现不对称性弛缓性麻痹。神经系统检查发现肢体和（或）腹肌不对称性（单侧或双侧）弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱、肌力下降、深部腱反射减弱或消失，但无感觉障碍。
3.2.3 麻痹60d 后仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病因（后期可出现肌萎缩）。
3.3 实验室检测
3.3.1 发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒者（见附录A）。
3.3.2 发病前6 周内未服过OPV，发病后未再服用OPV 或未接触疫苗病毒，麻痹后1 个月内从脑脊液或血液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM 抗体，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG 抗体滴度比急性期≥4 倍升高者（见附表B）。
4 诊断原则
根据流行病学史、临床症状与体征、实验室检测以及随访结果等进行综合分析做出的诊断。
5 诊断
5.1 疑似病例
病因不明的任何急性弛缓性麻痹（AFP），包括15 岁以下临床初步诊断为格林-巴利综合征（GBS）的病例。
5.2 临床诊断病例
符合下列一项可诊断为临床诊断病例。
5.2.1 疑似病例并同时符合3.1。
5.2.2 疑似病例并同时符合3.2。
5.2.3 疑似病例并同时符合3.3.2。
5.3 确诊病例
疑似病例同时符合3.3.1。
5.4 排除病例
5.4.1 疑似病例经实验室和临床检查有确凿证据诊断为非脊髓灰质炎的其他疾病。
5.4.2 疑似病例的合格粪便标本未分离到脊髓灰质炎野病毒，或麻痹后1 个月内脑脊液或血液特异性IgM 抗体阴性，或恢复期血清中和抗体或特异性IgG 抗体滴度比急性期无4 倍升高者。
5.5 与OPV 有关的其他病例
5.5.1 服苗者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例：疑似病例近期曾有OPV 免疫史，且在服用OPV 后4d～35d 内发热，6d～40d出现急性弛缓性麻痹，无感觉障碍，临床诊断符合脊髓灰质炎。麻痹后未再服用OPV，从粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1 区基因序列变异＜1%。
5.5.2 服苗接触者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例：疑似病例曾经与OPV 免疫者在服苗后35d 内有密切接触史，接触6d～60d 后出现急性弛缓性麻痹；或发病前40d 未服过OPV，符合脊髓灰质炎的临床诊断。麻痹后未再服OPV，粪便中只分离到脊髓灰质炎疫苗病毒，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1 区基因序列变异＜1%。
5.5.3 疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）病例：疑似病例曾有OPV 免疫史或疫苗病毒接触史，临床表现符合脊髓灰质炎诊断，发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到VDPV病毒，且VP1 区基因序列变异≥1%。
6 鉴别诊断
主要应与具备急性弛缓性麻痹（AFP）临床表现的神经系统和肢体肌肉等方面的疾病相鉴别。常见的这些疾病包括格林-巴利综合征、急性脊髓炎、外伤性神经炎、周期性麻痹、其他肠道病毒感染引起的麻痹等。在鉴别诊断时，应结合临床学（如发病的前驱症状、麻痹及恢复状况和神经反射及感觉功能检查等）、流行病学（如与脊髓灰质炎病例有接触史、疫苗接种史等）及实验室检查（如病毒分离、抗体检测等）等方面资料加以综合诊断。
附录A （规范性附录）脊髓灰质炎病毒的分离与定型
A.1 标本的采集、运送
现麻痹后14d 内采集2 份粪便标本，2 次采集的间隔至少为24h，每份标本量5g～8g。
便标本应放在无菌的干净容器内，4℃以下冷藏保存和带冰运送，采集后应按规定贴好标签，1 周内送到指定的实验室进行病毒分离。
A.2 病毒分离
A.2.1 在50mL 耐氯仿的塑料（带盖）离心管上标记标本号。
A.2.2 在每管中加入10mL 的PH7.2～7.4 的PBS 缓冲液、1g直径约为3mm 的玻璃珠和1mL 的氯仿。
A.2.3 在生物安全柜中将粪便标本的半量加入标记好的离心管中（确保离心管上的标号与原始标本的标号一致）。拧紧盖后用力震荡20min，制成20%的粪便悬液。
A.2.4 3000r/min，在冷冻离心机中离心20min，在生物安全柜中吸出不含氯仿的上清液，分别装入2 个有外螺旋盖的冻存管中，1 管存于4℃～8℃以备接种细胞，另1 管在-20℃条件下保存备用。
A.2.5 将标本悬液同时接种到生长良好并刚长成片的RD 细胞和L20B 细胞上，每种细胞至少接种2 管，每管接种0.2mL 粪便标本悬液，正确标记每支试管（包括标本的编号、日期、传代数等）；对每一种细胞标记1 管作为阴性对照。
A.2.6 试管放36℃的孵箱中倾斜5°静置培养。
A.2.7 使用标准或倒置显微镜每天观察细胞培养管，记录接种管和对照管细胞所发生的变化至少1 周，记录CPE（1+～4+）提示细胞受毒性反应、老化或污染的影响而发生的变化（1+，＜25%；2+，25%～50%；3+，50%～75%；4+，75%～100%）。
A.2.8 如果有特征性的肠道病毒CPE 出现，例如细胞变圆，折光增强并脱离管壁，应记录下来，并观察直到75%的细胞发生变化（3+CPE），然后保存在-20℃以备二次传代。同一病例的二次传代的病毒分离物可以放到一起用于定型或型内鉴定。
A.2.9 如果7d 之后无CPE 出现，再盲传1 代继续观察7d。
注：同一病例标本的细胞培养物不能混在一起再传代，例如：不同细胞的培养物应单独传代。
A.2.10 阴性对照在丢弃之前要至少观察14d。
A.2.11 如果RD 细胞出现阳性结果而14d 后L20B 细胞仍然阴性，要将RD 细胞的阳性分离物在L20B 细胞上续种一代，并且再观察7d 以排除脊髓灰质炎病毒存在的可能性。
A.2.12 除肠道病毒外，含有一些其他病毒（如呼肠孤病毒和肠腺病毒）的粪便标本接种到L20B 细胞上也会产生CPE。一些非脊髓灰质炎肠道病毒也可在肺组织细胞和L20B 细胞上产生CPE，应该进行脊髓灰质炎病毒定型试验以排除含有脊髓灰质炎病毒的可能性。如果定型结果不能确定或无法解释，必须将此标本送上级脊髓灰质炎实验室进行进一步分析。
A.3 病毒的鉴定和定型
A.3.1 准备4 份组合的脊髓灰质炎病毒标准抗血清，各组的组合如下：
a）组合抗Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型3 个型的血清，每型血清在0.05mL内含20 个单位的中和抗体；
b）组合抗Ⅰ和Ⅱ型血清，每型血清在0.05mL 内含20 个单位的中和抗体；
c）组合抗Ⅰ和Ⅲ型血清，每型血清在0.05mL 内含20 个单位的中和抗体；
d）组合抗Ⅱ和Ⅲ型血清，每型血清在0.05mL 内含20 个单位的中和抗体。
A.3.2 将4 组抗血清储存液分别加入到如图A 所示的1～8列，A～D 行中去，每孔50uL，加不同的组合血清时需要更换吸尖。
A.3.3 加50uL 维持液到病毒对照孔中，A9～D10；加50uL维持液到回滴孔中，E1～H10；加100uL 维持液到细胞对照孔中，G11～H12，然后盖上盖子。
A.3.4 按10-1～10-7 标记7 支稀释管，取0.9mL维持液到1～2 号管和5～7 号管中，取1.8mL 维持液到3 号和4 号管中，用无菌移液器和带滤芯的移液管加0.1mL 病毒悬液到第1 个管（10-1稀释度）中，换一个吸尖，轻轻地并彻底地混匀，避免产生气溶胶。
A.3.5 取0.1mL 到第2 个管子中，丢弃使用过的吸尖，重复稀释的步骤直到第7 管，注意取0.2mL 到第3 管和第4 管。
A.3.6 在第9 和第10 列，E 和F 行中，先后加入10-7 和10-6稀释度的病毒到回滴孔中。
A.3.7 取一个病毒可以使用同一支带滤芯的吸尖，顺序为从高稀释度向低稀释度加，即10-7 到10-3，加入50uL 的病毒到待测孔中：标本1 的10-3 稀释度加入到A1～A10，10-4 稀释度加入到B1～B10 等等；重复上两个步骤，加入2 号病毒标本，G 和H行作病毒滴度回滴，2 号病毒10-3 稀释度加入到C1～C10 孔，10-4稀释度加入到D1～D10 孔。
A.3.8 盖上盖子，在36℃孵育1h～3h，在孵育期间，用胰酶消化细胞，并制备细胞悬液，浓度大约为1.5×105 个/mL 细胞，每块板子至少需要10mL。加入100uL 细胞悬液到每个待测和对照孔中，如果不使用CO2 孵箱，要使用无毒性的封口膜封闭板子。
A.3.9 在36℃孵育。
A.3.10 使用倒置显微镜每天观察并记录有无CPE 的产生，在病毒对照孔出现100%CPE 时（通常在3d～5d），继续观察并记录24h。
96 孔微量板鉴定脊髓灰质炎病毒分离株记录结果见图A.1。
图A.1 用96 孔微量板鉴定脊髓灰质炎病毒分离株
脊髓灰质炎病毒的鉴定和定型结果判定见表A.1。
表A.1 脊髓灰质炎病毒血清型鉴定结果
A.4 野毒株与疫苗株的鉴别
目前世界卫生组织（WHO）推荐采用的方法有：
a）荷兰Bilthoven 国家公立健康和环境研究院（RIVM）发明的交叉吸附抗血清ELISA 法；
b）美国疾病预防控制中心（CDC）发明的探针杂交法；
c）美国CDC 发明的诊断PCR 法；
d）法国巴斯德研究所和日本国立传染病研究所（NIID）发明的PCR-限制性片段多态性分析（PCR-RFLP）法；
e）法国巴斯德研究所和英国的NIBSC 发明的单克隆抗体法。
f）VP1 区基因序列测定和分析。
按世界卫生组织的规定，只有被指定的国家实验室或地区参考实验室和世界卫生组织总部参考实验室的结果才被认可，故方法从略。
附录B （规范性附录）脊髓灰质炎病毒特异性IgM 抗体测定
B.1 原理
脊髓灰质炎病毒感染机体，IgM 抗体的免疫应答反应最早在感染后10d～15d 即可被捕捉ELISA 法检测到。一般持续1 个月后消失。在疑似脊髓灰质炎患者血液中，尤其是脑脊液中查到IgM抗体是一种早期快速特异的诊断方法。但目前所谓的IgM 抗体不能区别疫苗株和野毒株，故IgM 阳性的意义，只有在明确近期无服苗的情况下才能应用.但从脑脊液中查到特异性IgM 抗体，如血脑屏障正常，则即可结合病史诊断为疫苗相关病例或为野毒病例.在AFP 患者因故未收集到合格的大便标本如在麻痹1 个月内血液IgM 抗体阴性可排除诊断。
B.2 操作步骤
B.2.1 加0.1mL 抗人IgM u 链抗体于塑料微孔板，37℃过夜。
B.2.2 倒掉液体，不洗，用 10%牛血清的 0.05%吐温（Tween-20）生理盐水0.2mL 封闭每孔，放于37 .℃
B.2.3 1h 后倒去上述牛血清封闭液加入1：100 稀释的待测患者血清（或1：2 稀释的待测患者脑脊液），37℃作用1.5h～2h。
B.2.4 倒出待测血清（或脑脊液），用0.05%吐温生理盐水洗液3 次，然后分别于上述孔内分别加已知I 型、II 型和III 型的脊髓灰质炎抗原，每型加2 孔，每孔0.1mL，置4℃过夜。
B.2.5 吸出抗原，洗3 次后，各相应孔加已知对应的抗血清（即加I 型病毒抗原孔加I 型抗血清，II 型抗原孔中加II 型血清……）0.1mL。
B.2.6 37 1h℃ ～1.5h 后倒去抗体，洗3 次后各加酶标抗抗体0.1mL。
B.2.7 37℃结合1h～1.5h 后倒出酶标抗体，用洗液洗3 次，加邻苯二胺底物，每孔0.1mL。
B.2.8 避光作用5min～15min。
B.2.9 待加正常细胞为对照抗原的孔，即将显色之时各孔立即加0.05mL2Mol/L 硫酸终止反应。
B.3 测定
在490nm 光源下测定OD 值。
B.4 结果判定
I 型抗原孔阳性即为I 型IgM 阳性；
II 型抗原孔阳性即为II 型IgM 阳性，余类推。
B.5 说明
a）邻苯二胺底物的配制为10mL，pH5.0 柠檬酸磷酸缓冲液中加邻苯二胺4mg 再加30%过氧化氢5uL。
b）空白对照即为抗u 链抗体包被加邻苯二胺底物加硫酸对照。
附录C （资料性附录）脊髓灰质炎的病原学、流行病学和临床表现
C.1 病原学
脊髓灰质炎是由脊灰灰质炎病毒引起的急性肠道传染病。脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus，也称poliovrirus）属于小核糖核酸病毒科、肠道病毒属，同属的其他病毒如柯萨奇病毒（coxsackievirus）和埃可病毒（echovirus）与其在生物学、物理化学及流行病学方面有许多相似之处。脊髓灰质炎病毒直径为20nm～30nm，内含单股正链的核糖核酸，无包膜。在电子显微镜下呈小圆球形颗粒状，其衣壳蛋白由60 个结构相同的亚单位组成，每一亚单位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3 和VP4 组成，其中VP1 的病毒表层暴露最充分，是引起中和反应的最主要的抗原决定簇，是构成病毒的最主要抗原。按其抗原性不同，可分为I型、II 型、III 型共3 个血清型，型间无交叉免疫。目前WHO 推荐使用RD 和L20B 两种传代细胞分离脊髓灰质炎病毒。该病毒在-70℃的低温下可保存活力达8年之久，在4℃冰箱中可保存数周，在水、粪便和牛奶中生存数月；但对干燥很敏感，故不宜用冷冻干燥法保存。该病毒不耐热，加热56 ℃30min 可使之灭活，煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死；能耐受一般浓度的化学消毒剂，如70℃酒精及5℃煤酚皂液；耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂，但对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其迅速灭活。
预防脊髓灰质炎所用的疫苗包括口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），是根据脊髓灰质炎病毒3 个血清型病毒分别制备后按不同比例配制而成。通常的脊髓灰质炎是指野病毒引起的病例，以I 型最多（占80%～90%），其次为III 型，极少有由II 型引发的病例或流行。此外，源自OPV 的疫苗病毒可能使服苗者及其接触者发生疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例（VAPP）；在一定条件下，源自OPV 的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）是由于疫苗病毒在免疫覆盖率不高的情况下，在易感者肠道内代传而导致神经毒力增强（回升）。VDPV 可导致一些未免疫者或未全程免疫者发病，甚至发生循环（cVDPVs）。
C.2 流行病学
脊髓灰质炎的传染源为患者、隐性感染者和病毒携带者。由于病毒携带者、无症状的隐形感染和无麻痹型患者不易被发现，因此在传播该病上起重要作用。本病的潜伏期为3d～35d，一般为5d～14d。患者自发病前2d～3d 至发病后3～6 周都有传染性，退热后传染性减小。病毒主要存在于患者的脊髓和脑部，在鼻咽部、肠道黏膜与淋巴结内亦可查到。感染者一般通过粪便排出病毒，数量多且持续时间长，可达3～6 周，少数长达3～4 个月；粪-口途径是本病的主要传播途径，在发病的早期咽部排毒可经飞沫传播。人对脊髓灰质炎病毒普遍易感，感染后出现不同的临床表现，其中主要是隐形感染者及不易诊断的轻型患者，麻痹型患者甚少。人感染后能产生对同型病毒的持久免疫力。
在实施疫苗免疫之前，脊髓灰质炎呈自然流行状态，发病率高，在一些国家和地区成为地方性流行的传染病。一年四季均可发生，夏、秋季为流行高峰。我国7～9月份发病最多，一般以5岁以下儿童为主。在普及儿童OPV 免疫之后，发病率显著下降。1988年，世界卫生大会通过全球消灭脊髓灰质炎目标的决议：2000年我国已经实现了无脊髓灰质炎区域的目标，进入到消灭该病的后期阶段。但是，在全球消灭脊髓灰质炎之前，我国仍然存在发生输入性野病毒引致的脊髓灰质炎病例、疫苗相关病例（VAPP）以及VDPV 引致的脊髓灰质炎病例的可能，但VAPP 和VDPV 病例不属于脊髓灰质炎野病毒确诊病例。
疫苗相关脊髓灰质炎病例（VAPP）多见于首剂服苗，其发生率极低，且往往见于免疫功能低下儿童。
疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）病例发生率极低，主要发生在使用OPV 且免疫接种率水平不高地区的未免疫或未全程免疫的儿童，是由脊髓灰质炎疫苗病毒经过长期循环形成神经毒力增强的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）感染所致。目前国际上对VDPV 通过的鉴定标准为经核酸序列分析，该病毒和原始疫苗病毒相比，VP1 区基因序列变异介于1%～15%，且其神经毒力增强。现已证实有3 种VDPV 分离株：由免疫缺陷病患者长期排出体外的VDPV（iVDPV）、引起单个病例的VDPV 和引起循环的VDPV（cVDPVs）。其中，cVDPVs 是指由相关的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒引起2 例或2 例以上VDPV 病例的事件，称为疫苗衍生脊髓灰质炎病毒循环。发生cVDPVs 属突发公共卫生事件，应按照国务院《突发公共卫生事件应急条例》及其相关要求进行应急处置。
C.3 临床表现
潜伏期一般为5d～14d（3d～35d）。临床表现轻重不一，按症状轻重及有无麻痹可分为隐形感染、顿挫型、无麻痹型及麻痹型。通常的脊髓灰质炎病例是指麻痹型病例。
C.3.1 隐形感染（无症状型）
占全部感染者的90%～95%。感染后无症状出现，不产生病毒血症，不侵入中枢神经系统，但从咽部和大便中可分离出病毒，体内可查到特异性中和抗体，相隔2～4 周至4 倍以上增长。
C.3.2 顿挫型（轻型）
约占4%～8%。病毒未侵袭中枢神经组织。临床症状缺乏特异性，可出现：①上呼吸道感染症状，如不同程度的发热，咽部不适、充血及咽后壁淋巴组织增生，扁桃体肿大等；②胃肠道症状，恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适等；③流感样症状，头痛、乏力、关节、肌肉酸痛等。症状持续1d～3d，自行恢复。
C.3.3 无麻痹型
病毒侵入中枢神经系统，除具有顿挫型症状外，尚出现神经系统症状但不发生麻痹，体温较高，头痛加剧，多汗，呕吐，烦躁不安或嗜睡，全身肌肉疼痛，腓肠肌触痛，皮肤感觉过敏，不愿抚抱，动之即哭，神情紧张，颈背肌痛、颈强直，不能屈曲，克氏征（Kernig，s sign）和布氏征（Brudzinski，s sign）阳性。肌腱反射开始大多正常或活跃，后期可减弱。腹壁反射减弱或消失。脑脊液检査显示压力、蛋白、细胞数轻度升高，糖、氯化物正常。患者通常在3d～5d 内退热，脑膜刺激征及病理反射可持续1～2 周。
C.3.4 麻痹型
约占感染者的1%～2%，其特征为在无麻痹型临床表现基础上，出现累及脊髓前角灰质、脑及脑神经的病变，导致肌肉麻痹，本型分为以下5 期：
C.3.4.1 前驱期
本期症状与顿挫型相似，儿童以发热伴上呼吸道感染及胃肠炎症状为主，约1/3 有双峰热；成人以发热伴全身肌肉酸痛及皮肤感觉过敏为主。经1d～4d 发热，再经1d～6d 无热期后进人麻痹前期。
C.3.4.2 麻痹前期
本期特征与无麻痹型相似，体温再度上升或持续下降，并出现神经系统的症状、体征，肌肉疼痛以活动和体位变化时最明显，故于起坐时用双上肢向后支撑身体而呈特殊的“三脚架征”，脑膜刺激征及凯尔尼（Hoyne）征阳性，亦可短暂意识障碍，多汗、尿潴留等表现，此期脑脊液多有改变。
C.3.4.3 麻痹期
一般在第2 次发热1d～2d 后体温开始下降或在高热和肌痛处于高峰时发生麻痹，以后逐渐加重，但在热退后麻痹不再进展，根据病变部位可分为4 型：
C.3.4.3.1 脊髓型 此型最为多见，麻痹多为下运动神经元性，多表现为急性弛缓性麻痹，其特点为： ①发生于单肢或数肢，以下肢多见。②近端大肌群较远端小肌群麻痹出现早而重。③麻痹肌群分布不均匀、不对称，同侧上下肢均麻痹者少见。④不伴有感觉障碍。⑤发生上行性麻痹者，即由下肢向上蔓延至腹、背、颈部而达延髓者，则预后严重。⑥麻痹出现后，腱反射随之减弱或消失。
肢体麻痹的轻重可按肌肉活动程度分为6 级：0 级（全麻痹），刺激肌肉时，毫无收缩现象；1 级（次全麻痹），刺激肌肉时，肌腱或肌体略见收缩或触之有收缩感，但不引起动作；2 级（重度麻痹），肢体不能向上抬举，只能在平面上移动。3 级（中度麻痹），可自动向上抬举，但不能承受任何压力；4 级（轻度麻痹），可自动向上抬举，亦能承受一定压力，但不能对抗阻力；5 级，肌力正常。
C.3.4.3.2 脑干型 本型在麻痹型中占6%～25%，常与脊髓型同时发生。由于病变在脑干的不同部位，可产生颅神经麻痹、呼吸中枢麻痹、血管运动中枢麻痹等不同症状。
C.3.4.3.3 脑炎型 个别病例可仅表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识不清、高热、谵妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性麻痹等。局限性脑炎表现为大脑定位症状，恢复后可长期出现阅读不能症、阵挛或癫痫大发作等。
C.3.4.3.4 混合型 兼有脊髓型麻痹和脑干型麻痹的临床表现，可出现肢体麻痹、脑神经麻痹、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等。
C.3.4.4 恢复期
常见于瘫痪后1～2 周麻痹肢体逐渐恢复，肌力逐步增强，一般自肢体远端开始，腱反射也渐趋正常。轻者经1～3 个月即可恢复，重症常需12～18 个月甚或更久的时间才能恢复。C.3.4.5 后遗症期
本期指起病满2年以后，有些受损肌群由于神经损伤过甚而致功能不能恢复。出现持久性瘫痪和肌肉萎缩，并可因肌肉挛缩导致肢体或躯干畸形，骨骼发育也受到阻碍，因而严重影响小儿生长发育。
参考文献
1. David L.Heymann.Control of Communicable Diseases Manual（18th Edition）.2004.
2. WHO.WHO-recommendated Standards for Surveillance of Selected Vaccine preventable Diseases.2003.
3. WHO.Polio Laboratory Manual。2001.
4. Olen M.Kew，Peter F.Wright，Vadim I.Agol，et al.Circulating Vaccine-derived Polioviruses：Current State of Knowledge.Bulletin of the WHO 2004；82（1）：16-23.
附录4 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见
一、诊断依据：
疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（Vaccine associated paralytic poliomyelitis，VAPP）病例的诊断依据参考中华人民共和国卫生部2005年9月颁布的《预防接种工作规范》。
VAPP 确诊病例包括服苗者疫苗相关病例和服苗接触者疫苗相关病例。
（一）服苗者疫苗相关病例诊断依据
1．服用活疫苗（多见于首剂服苗）后4～35 天内发热，6～40 天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎（以下称脊灰）。
2．麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。
3．如有血清学检测脊灰IgM 抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4 倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。
（二）服苗接触者疫苗相关病例诊断依据
1．与服脊灰活疫苗者在服苗后35 天内有密切接触史，接触后6～60 天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。
2．麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。
3．如有血清学特异性IgM 抗体阳性或IgG 抗体（或中和抗体）4 倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。VAPP 疑似病例指符合上述第1 项，但不具有相应的第2 及第3 项相关病毒分离及血清学结果，不能明确诊断或排除者。
二、治疗参考意见
（一）瘫痪期
瘫痪期是指从瘫痪症状出现至病情稳定、肌肉功能开始恢复的一段时间，一般为出现肌肉瘫痪之后1～2 周。此期治疗主要包括
1．卧床休息，合理营养和护理。
2．对症治疗：对于可能发生的高热、惊厥、呼吸衰竭等严重症状，及时采取相应的退热、止惊、脱水等治疗。及时清理呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，重症病例出现呼吸肌麻痹时及时给予辅助通气。必要时选用适宜的抗生素，防治肺部继发感染。
3．保持瘫痪肢体于功能位。
4．加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。
5．瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。
6．适当选用神经营养类中、西药物。
（二）恢复期
肌肉出现瘫痪后1～2年为恢复期。此期治疗主要包括：
1．注意保持瘫痪肢体于功能位。
2．加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。
3．瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。
4．进行必要的康复训练，包括物理疗法（PT）及作业疗法（OT），促进肌力和功能恢复。
5．酌情给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。
6．根据病情，继续应用神经营养类中、西医药物2～3个月。
（三）后遗症期
一般指发病1～2年后仍存在瘫痪症状者。此期治疗主要包括：
1．继续进行必要的物理疗法（PT）及作业疗法（OT）等康复训练，以促进瘫痪肢体肌力和功能的恢复。如：主动、被动关节活动训练；增强肌力训练；增强肢体运动功能训练（如：站立、行走功能训练）。
2．根据病情，继续给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。
3．有适应证者使用矫形器治疗畸形。
4．不能通过矫形器矫治的畸形，可考虑手术治疗。
附录5 急性弛缓性麻痹（AFP）ICD-10编码对照表（05 版）
肉毒中毒→A05.101
脊髓灰质炎（小儿麻痹症）→ A80.901～902
脊髓炎→G04.901～925
急性脊髓炎→G04.903
急性神经根脊髓炎→G04.904
脑脊髓炎→G04.912
横贯性脊髓炎→G37.3
急性横贯性脊髓炎脱髓鞘→G37.301～302
神经丛炎→G54.9
单神经炎→G58.901～903
格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）→G61.001～004
药物性多神经炎→G62.001～002
有毒物质引起的多神经炎→G62.201～203
中毒性神经炎→G62.203
原因不明性多神经炎→G62.901～905
重症肌无力→G70.001
肌无力（全身性重症肌无力）→G70.903
肌无力综合征→G70.905
肌营养不良→G71.0
进行性肌营养不良→G71.003
中毒性肌病→G72.201
高钾软瘫→G72.302
正常钾软瘫→G72.304
低钾软瘫→G72.305
肌麻痹、急性肌病→G72.801～802
原因不明性肌病→G72.901
双下肢瘫痪→G82.2
原因不明性截瘫（双侧下）→G82.201～205
原因不明性四肢瘫痪，未特指→G82.501～502
双上肢瘫痪→G83.0
下肢单瘫→G83.101
原因不明性单瘫（单侧下、上肢）→G83.3
瘫痪→G83.902
神经根炎→M54.121～192
急性多发性肌炎→M60.992
神经炎→M79.292～294
神经损伤、外伤性炎（包括臀肌药物注射后）→T14.401
附录6 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见
一、诊断依据疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine associatedparalyticpoliomyel itis，VAPP）病例的诊断依据参考中华人民共和国卫生部2005年9月颁布的《预防接种工作规范》。VAPP确诊病例包括服苗者疫苗相关病例和服苗接触者疫苗相关病例。
（一）服苗者疫苗相关病例诊断依据
1．服用活疫苗（多见于首剂服苗）后4～35 天内发热，6～40天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎（以下称脊灰）。
2．麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。
3．如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或Ig G抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。
（二）服苗接触者疫苗相关病例诊断依据
1．与服脊灰活疫苗者在服苗后35 天内有密切接触史，接触后6～60天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。
2．麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。
3．如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。
VAPP疑似病例指符合上述第1 项，但不具有相应的第2及第3 项相关病毒分离及血清学结果，不能明确诊断或排除者。
二、治疗参考意见
（一）瘫痪期
瘫痪期是指从瘫痪症状出现至病情稳定、肌肉功能开始恢复的一段时间，一般为出现肌肉瘫痪之后1～2 周。此期治疗主要包括：
1．卧床休息，合理营养和护理。
2．对症治疗：对于可能发生的高热、惊厥、呼吸衰竭等严重症状，及时采取相应的退热、止惊、脱水等治疗。及时清理呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，重症病例出现呼吸肌麻痹时及时给予辅助通气。必要时选用适宜的抗生素，防治肺部继发感染。
3．保持瘫痪肢体于功能位。
4．加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。
5．瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。
6．适当选用神经营养类中、西药物。
（二）恢复期
肌肉出现瘫痪后1～2年为恢复期。此期治疗主要包括：
1．注意保持瘫痪肢体于功能位。
2．加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。
3．瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。
4．进行必要的康复训练，包括物理疗法（PT）及作业疗法（OT），促进肌力和功能恢复。
5．酌情给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。
6．根据病情，继续应用神经营养类中、西医药物2～3个月。
（三）后遗症期
一般指发病1～2年后仍存在瘫痪症状者。此期治疗主要包括：
1．继续进行必要的物理疗法（PT）及作业疗法（OT）等康复训练，以促进瘫痪肢体肌力和功能的恢复。如：主动、被动关节活动训练；增强肌力训练；增强肢体运动功能训练（如：站立、行走功能训练）。
2．根据病情，继续给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。
3．有适应证者使用矫形器治疗畸形。
4．不能通过矫形器矫治的畸形，可考虑手术治疗。
附录7 脊髓灰质炎疫苗转换工作宣传沟通常见问题解答
第一部分 疾病简介
1．什么是脊髓灰质炎？脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊灰病毒引起的传染病，多发生于儿童，故俗称为“小儿麻痹症”。感染者可能出现肢体麻痹，出现麻痹的病例多数留下跛行等终生致残。脊灰病毒按其抗原性不同，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型共3 个血清型。
2．脊灰病毒的传染源和传播途径是什么？病人、隐性感染者和病毒携带者都是脊灰病毒的传染源。脊灰病毒主要通过粪-口途径传播。病毒通过粪便排毒时间较长，在整个病程中或病后数周仍可排出病毒，通过污染食物、用具、玩具、手而传播。在发病的早期，咽部排毒可经飞沫传播。
3．脊灰的临床表现有哪些？脊灰病毒由口进入胃肠道，潜伏期为3～35 天，一般5～14 天。感染脊灰病毒后大部分表现为隐性感染，感染后无症状出现，不产生病毒血症。4%～8%的感染者可出现上呼吸道感染症状，如发热，咽部不适，扁桃体肿大等；可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适等；也可出现流行性感冒样症状，如头痛、乏力、关节和肌肉酸痛等。出现神经系统症状但不发生麻痹，体温较高，头痛加剧，呕吐，烦躁不安或嗜睡，全身肌肉疼痛，皮肤感觉过敏，颈背肌痛，颈强直。1%～2%感染者出现累及脊髓前角灰质、脑及脑神经的病变，导致肌肉麻痹，留下终生残疾甚至死亡。
4．脊灰的预防措施有哪些？在脊灰疫苗问世之前，几乎所有儿童都会感染脊灰病毒。接种脊灰疫苗是预防本病主要而有效的措施，全程接种脊灰疫苗后能产生持久免疫力。患者至发病起至少隔离40 天，第1 周为呼吸道和肠道隔离，1 周后仅进行消化道隔离。密切接触者医学观察20 天。对于带毒者，应按照患者要求加以隔离。应对病人呼吸道、粪便及其污染物品彻底消毒，做好环境卫生和个人卫生，加强饮水、食品卫生管理。个人要注意饮食卫生。
5．国内脊灰发病情况如何？我国自1965年起开始全国范围内接种口服脊灰减毒活疫苗（OPV），脊灰病例数开始下降，1965—1977年间，每年脊灰病例报告数在4500-29000 例之间。1978年开始实施扩大免疫后，与实施扩大免疫前相比，脊灰病例数下降了70%。至1988年，随着脊灰疫苗接种率的提高，脊灰病例报告数下降至667 例。1989—1990年间，我国脊灰疫情出现反弹，随后部分省份开始实施OPV 强化免疫活动，1993年起强化免疫活动扩展到全国范围，有效的阻断了脊灰野病毒的传播。自1994年以来已无本土野病毒引起的脊灰病例，并于2000年通过世界卫生组织认证，实现了无脊灰目标。由于全球仍有国家脊灰流行，我国1995年、1996年在云南省发生过输入脊灰野病毒病例，1999年在青海省监测到由印度输入脊灰野病毒引起的病例，2011年新疆维吾尔自治区发生了由巴基斯坦输入的脊灰野病毒引起的疫情。通过采取一系列应急免疫措施，均及时阻断输入脊灰野病毒在我国的传播。
6．全球脊灰发病情况如何？1988年，全球消灭脊灰行动启动，此后，全球范围内脊灰病例减少了99%以上，但近几年来，尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗的地方性传播仍在继续。2014年，全球仍有9 个国家有脊灰野病毒病例，共报告359 例，有3 个国家呈本土流行；2015年全球共发生74 例脊灰野病毒病例，只有巴基斯坦和阿富汗仍有本土流行病例。目前全球报告的病例均由Ⅰ型脊灰野病毒引起，Ⅱ型脊灰野病毒已于1999年得到消灭，并在2015年通过了全球证实。自2013年以来全球未再发现和报告Ⅲ型脊灰野病毒病例。
第二部分 疫苗知识
7．目前全球使用的脊灰疫苗种类有哪些？目前使用的脊灰疫苗主要有两种：口服脊灰减毒活疫苗（OPV）和注射脊灰病毒灭活疫苗（inactivated polio vaccine, IPV）。1952年，美国科学家Jonas Edward Salk 发明了脊灰病毒灭活疫苗。在随后的几年中，两种类型的疫苗相继得到生产，一种是利用毒性较强的脊灰野病毒毒株生产的灭活疫苗。其中的脊灰病毒被杀死而不具有生物活性，但仍可在受种者体内引发免疫反应。另一种是美国科学家Albert Sabin 研发的口服脊灰减毒活疫苗，它所使用的是具有生物活性的脊灰病毒的减毒株，通称Sabin 株。作为一种减毒株，与IPV 相比，可以通过在受种者中建立肠道免疫，有效的阻断脊灰野病毒在人群中的传播，是实现消灭脊灰的重要手段。目前，世界卫生组织倡导使用Sabin 株生产的IPV，日本已于2012年引入Sabin株生产的IPV。我国研发的Sabin 株IPV 疫苗也已经上市使用。
8．OPV 有哪些型别？由于脊灰病毒有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3个血清型，制成OPV 疫苗有单价OPV（mOPV,含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中一个型别）、二价OPV（bOPV,含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中任何2个型别）和三价OPV（tOPV,含Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型所有型别）。较常使用的是三价OPV 和单价Ⅰ型OPV，随着Ⅱ型脊灰野病毒消灭，三价OPV 逐步替换为二价OPV（Ⅰ型+Ⅲ型）。天坛生物研发的二价OPV（Ⅰ型+Ⅲ型）于2015年11月获得生产注册申请。
9．我国目前使用的脊灰疫苗有哪些？目前我国使用的是单价Ⅰ型OPV 和三价OPV（Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型），在常规免疫和补充免疫活动中均使用三价OPV，在新疆输入脊灰疫情应急免疫活动中使用过单价Ⅰ型OPV。国外疫苗公司生产的IPV 于2009年获准在我国上市，包括IPV 单苗和含IPV 成分的联合疫苗，已作为第二类疫苗，按“知情、自愿、自费”的原则在使用。经过20 多年的历程，中国医学科学院医学生物研究所研发的Sabin 株IPV于2015年1月14日获得国家食品药品监督管理总局的生产注册申请。从2015年下半年开始，在北京市、天津市、吉林省、湖北省、宁夏回族自治区和广东省部分地区实施首剂IPV 纳入常规免疫试点工作。
10．IPV 和OPV 的主要区别有哪些？OPV 是用脊灰野病毒株经过细胞传代复制后致使病毒毒力减弱后筛选得到的疫苗株制成的，含有减毒脊灰活病毒。IPV 通常由遴选的脊灰野病毒株或者脊灰疫苗株经甲醛灭活制成。接种途径不同，IPV 为注射接种，OPV 为口服。OPV 分固体（糖丸）和液体两种。IPV 现阶段没有发现有严重的不良反应，OPV 在极罕见情况下可能发生疫苗相关脊灰型麻痹。但OPV 在建立肠道免疫方面比IPV 效果好。
11．进口IPV 和国产IPV 安全上是否有差异？国产IPV 和进口IPV 均是经过国家食品药品监督管理总局批准的疫苗种类，临床试验数据显示二者均是安全、有效的。
12．如何保证脊灰疫苗的质量？脊灰疫苗，像中国的其他疫苗一样，质量安全管理有一系列的保障措施。我国国家食品药品监督管理总局对疫苗注册、生产制造都有明确的监管要求，并在上市使用前实施严格的批签发制度。我国对上市后疫苗的流通、储存、运输、预防接种及其监督管理也有明确规定，来保证疫苗质量。2011年和2014年，世界卫生组织对我国疫苗国家监管体系（NRA）职能进行了两次评估，认为我国疫苗国家监管体系的药物警戒/疑似预防接种异常反应（AEFI）监测职能符合国际标准，保证了我国疫苗质量与国际标准接轨。
第三部分 免疫策略
13．我国已无脊灰病例，为什么还要接种脊灰疫苗？国内外的实践证明，保持高水平的脊灰疫苗接种率，能有效阻断脊灰病毒传播。中国脊灰的预防控制始于20 世纪60年代推广口服OPV，脊灰疫情得到有效控制。通过加强常规免疫和开展脊灰疫苗补充免疫活动，1995年以来无本土脊灰野病毒引起的病例，2000年包括中国在内的世界卫生组织西太平洋区被证实无脊灰。尽管我国已无本土脊灰野病毒病例，但全球还未消灭脊灰，脊灰野病毒病例还在一些国家发生，我国与世界上2 个有脊灰本土流行国家—阿富汗及巴基斯坦接壤，与非洲贸易往来也日益增加，因此我国始终面临脊灰野病毒输入的风险，我国儿童仍有感染脊灰的风险。如果停止脊灰疫苗接种，会导致人群免疫水平下降，造成输入脊灰野病毒在我国的传播，去脊灰流行国家旅行也会增加个人感染风险。因此，在全球消灭脊灰之前，我国不能停止脊灰疫苗的接种。
14．为什么要将IPV 纳入国家免疫规划？在消灭脊灰过程中，脊灰疫苗发挥了重要作用。随着消灭脊灰进程到了最后阶段，世界上其他国家也在逐渐从全程接种 OPV 的免疫程序过渡至IPV/OPV 序贯程序或者全程使用IPV 的免疫程序。世界卫生组织也不再推荐仅接种OPV 的免疫程序，建议所有国家应至少使用1剂IPV，转变脊灰疫苗常规免疫策略。OPV 是一种安全有效的疫苗，是全球消灭脊灰行动的首选疫苗，但在罕见的情况下可发生疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）和疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）病例。IPV 也可安全有效地用于控制和消灭脊灰，但不会产生VAPP和VDPV 病例。此外，由于Ⅱ型脊灰病毒已经在全球实现消灭，根据全球消灭脊灰的整体安排，自2016年5月起，全球将停用OPV 中的Ⅱ型组成部分，以消除Ⅱ型脊灰疫苗株带来的危害。届时，如果仍全程使用OPV，接种对象将缺乏对Ⅱ型脊灰病毒的保护。因此经综合考虑，我国决定在脊灰疫苗免疫程序中增加1 剂IPV，以降低或消除发生VAPP 的风险，以及降低OPV 中的Ⅱ型组成部分停用后的风险。
15．为什么要使用bOPV 替换tOPV 全球已于1999年消除Ⅱ型脊灰野病毒，目前脊灰野病毒病例主要是由Ⅰ型引起。Ⅱ型脊灰病例是由疫苗株引起，2000—2014年全球共发生VDPV 病例771 例，其中Ⅱ型VDPV 病例达679 例（占88%）。Ⅱ型VDPV在一些国家发生暴发流行，其症状与脊灰野病毒导致的病例相似。另外VAPP 病例中Ⅱ型占较高比例。根据世界卫生组织估算，全球Ⅱ型VAPP 病例占40%。世界卫生组织提出消灭脊灰，不仅要消灭脊灰野病毒病例，而且也要消灭VAPP 和VDPV 病例。目前已无Ⅱ型脊灰野病毒病例，而OPV 中Ⅱ型组成部分容易导致VDPV 病例，引起暴发流行，所以世界卫生组织提出停用OPV 中Ⅱ型组成部分，用bOPV 替代tOPV。
16．什么是脊灰疫苗转换？为实现消灭脊灰野病毒病例、VAPP 和VDPV 病例，需要从使用OPV 改变为使用IPV。我国采取逐步替换策略，从2015年下半年开始，逐步在常规免疫中首剂接种IPV，替代OPV。在还需要继续使用OPV 的阶段，由于目前已无Ⅱ型脊灰野病毒病例，而OPV 中Ⅱ型组成部分容易导致VDPV 病例并可能引起暴发，需要停用OPV 中Ⅱ型组成部分，用bOPV 替代tOPV，同时封存Ⅱ型脊灰病毒。在2016年5月，我国将在常规免疫中停用tOPV，启用bOPV，对停用的tOPV 进行回收销毁，全国在同一时间完成脊灰疫苗替换。
17．国外脊灰疫苗免疫程序是什么？目前，全球194 个国家/地区中69个将IPV纳入了国家免疫规划，其中50个全程接种IPV，19 个采取第1～2 剂接种IPV，之后采用OPV 完成全程免疫的策略。125 个仅使用OPV，其中17 个推荐高危人群、免疫缺陷等人群使用IPV。除使用IPV 的国家和地区外，其他国家和地区在2015年和2016年均在进行脊灰疫苗转换，即OPV 转换为IPV，如继续使用OPV，需要用bOPV 替代tOPV。
18．为什么我国实行1 剂IPV+3 剂OPV 的免疫程序？首先，IPV 和OPV 一起使用对儿童起到的保护效果更佳。IPV 可减少VAPP 和VDPV 病例发生，而OPV 能够提供更强的肠道保护力，可有效阻断脊灰野病毒和VDPV 的传播；其次，考虑全球消灭脊灰还未结束，我国为防止输入脊灰野病毒传播，需要建立牢固的脊灰肠道免疫，因此不推荐全程接种IPV，而是需要在接种1 剂次IPV 后，尽早接种OPV；最后，根据全球消灭脊灰趋势，我国需要引入至少1 剂IPV 的接种。
第四部分 疫苗接种
19．如何接种脊灰疫苗？IPV 接种剂量为每次0.5ml，上臂三角肌或者大腿前外侧中部肌肉注射。液体剂型bOPV 口服，每1次接种剂量为2 滴（相当于0.1ml），糖丸剂型bOPV 口服，每次接种剂量为1 粒。两种疫苗接种有关事项参见说明书。
20．接种IPV 和bOPV 是否要收费？按照“知情、免费”的原则，为适龄儿童按照免疫程序接种脊灰疫苗，即脊灰疫苗转换后，为适龄儿童免费接种首剂IPV，第2、3、4 剂免费接种bOPV。若受种者监护人主动要求接种含脊灰灭活疫苗成分的第二类疫苗，应当按照“自愿、自费”的原则接种。
21．脊灰疫苗转换后，对“零剂次”儿童或未完成全程免疫儿童如何接种？
IPV 疫苗纳入国家免疫规划以后，无论在补充免疫、查漏补种或者常规免疫中发现脊灰疫苗为“零剂次”的目标儿童，均要接种一剂IPV。未完成全程免疫儿童中，如首剂接种tOPV 的（转换前接种），后面的剂次按照时间间隔接种bOPV；如首剂接种bOPV（IPV 短缺时出现情况），无IPV 或tOPV 接种史的，补种1 剂次IPV。
22．IPV、bOPV 可以和其他疫苗同时接种吗？如果不能，应该间隔多久？根据现有数据，灭活疫苗与其他疫苗可以同时接种，不会对免疫原性和安全性产生影响。IPV 可以与免疫规划的其他疫苗同时接种，为了避免发生疑似预防接种不良反应后处置的复杂性，建议尽量避免IPV 与其他第二类疫苗同时接种。因此如有需要，IPV 与其他第二类疫苗接种间隔在2 周以上，且优先保证免疫规划IPV 的接种。国家免疫规划脊灰疫苗与其他国家免疫规划疫苗可以同时接种。
23．不同制造商生产的IPV 可以替代使用吗？（如果第一剂接种了五联苗，后续如何实施免疫程序？）当遇到无法使用同一厂家疫苗完成全程接种情况时，可使用不同厂家的同品种疫苗完成后续接种（含补种）。如第1 剂自愿选择接种了含IPV 成分的第二类疫苗，后续剂次可以根据家长意愿继续完成含IPV 成分的第二类疫苗自费接种，或者按照国家规定的免疫程序，完成后续的bOPV 的接种。
24．如果引入IPV，开展补充免疫活动时使用哪种疫苗？建议使用bOPV 或mOPV。补充免疫活动的目的是在短时间内迅速提高人群免疫水平。OPV 接种方便，能产生很好的肠道黏膜免疫效果，并且由于含有减毒活病毒，还能间接保护未受感染人群，使这部分人群成为隐形感染者，从而起到保护作用，能更好地达到补充免疫活动效果。
25．如果碰到脊灰疫苗临时短缺，怎么办？IPV 纳入国家免疫规划后，如IPV 临时短缺，首剂可用bOPV。如bOPV 暂时短缺，可先完成第一剂次IPV 的接种，待bOPV 恢复供应后补种相应剂次。有条件者，在此期间可利用含IPV 成分第二类疫苗在自愿自费的原则下完成接种。
第五部分 疫苗安全
26．接种IPV、bOPV 有哪些禁忌证？参见IPV 和bOPV 使用说明书。
27．OPV 有哪些不良反应？少数人接种后可发生一般反应，出现发热、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3 天内自行消退。接种后很少发生异常反应，严重过敏反应和神经系统反应极罕见。VAPP 发生概率极低，主要发生在免疫功能免疫缺陷者中，以首剂接种者多，后续接种者少。
28．IPV 有哪些不良反应？少数人接种后可发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3 天内自行消退。接种后很少发生异常反应，严重过敏反应和神经系统反应极罕见。
29．接种疫苗后是否会有偶合症？如果受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种疫苗后有可能巧合发病（称为偶合症），其发生与疫苗本身无关。疫苗接种率越高、疫苗品种越多、受种者人群自身疾病或基础疾病发生（死亡）率越高，则发生偶合的机会越多。偶合症的发生的原因不是接种疫苗引起的，只是时间上的关联。
30．儿童接种IPV 或bOPV 后发生不良反应如何处理？一般反应通常不需特殊处理，可自行消退。发热在37.5℃以下时，应加强观察，适当休息，多饮水，防止继发其他疾病；发热超过37.5℃或伴有其他全身症状、异常哭闹等情况，应及时到医院诊治。红肿直径和硬结＜15 毫米（mm）者一般不需处理；15mm～30mm 者可用干净的毛巾裹上热水袋热敷；＞30mm 者应及时到医院就诊。
31．由谁做出预防接种异常反应结论？由于造成预防接种异常反应的因素非常复杂，我国规定，省、市、县级疾病预防控制机构成立预防接种异常反应调查诊断专家组，负责组织各方面专家进行预防接种异常反应的调查诊断。对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可向预防接种单位所在地的医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。任何医疗机构和个人不能做出预防接种异常反应结论。
32．发生VAPP 等预防接种异常反应能否获得补偿？预防接种是预防疫苗可预防疾病的有效措施，保护了绝大多数人群健康，但同时也有极个别人出现预防接种异常反应。充分考虑到受种者的权益，国务院发布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中规定，对因异常反应引起的严重损害者给予一次性补偿，具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制定，属于第一类疫苗引起的预防接种异常反应的补偿费用由省级财政安排，属于第二类疫苗（自费接种）引起的预防接种异常反应的补偿费用由相关疫苗生产企业承担。