一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国，在头颈部恶性肿瘤中其发病率居首位。多见于广东、广西、福建、台湾、香港等地。男性患者为女性患者的2～3倍，多在40岁以上发病。临床上有鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、复视、颈部肿块等症状。
病因及发病机制 鼻咽癌的病因迄今尚未明了。多数研究证实鼻咽癌可能与EB病毒感染、环境化学致癌物质和遗传因素有关。
1.EB病毒感染 EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）与鼻咽癌关系密切。资料显示鼻咽癌患者肿瘤中都有EBV的基因组，主要表现在以下几个方面：①大部分鼻咽癌患者EBV抗体（IgA）水平增高；②全部肿瘤细胞均表达EBV的DNA和RNA；③鼻咽癌患者鼻咽部癌前病变上皮EBV检测呈阳性，正常的鼻咽上皮多呈阴性；④病毒基因插入的位点在同一肿瘤的所有癌细胞中均一致（克隆性），EBV呈克隆性附加体的形式存在。上述结果表明EBV在鼻咽癌的发生发展中起重要作用。因此，1997年国际癌症研究结构（IARC）认为已有足够的证据证明EBV为鼻咽癌的致癌因素。但是，EBV是鼻咽癌的致病启动因素还是其他致癌物质的辅助因素，目前尚无定论。鼻咽癌患者血清中有高效价的抗EBV各种抗原的抗体，尤其是病毒壳抗原的Ig A抗体（VCA-Ig A）阳性率达97%，鼻咽癌中EBV感染表现为两型潜在形式，分别表达潜在膜蛋白-1（LMP-1）和EBV编码的早期RNA（EBER），原位杂交检测EBER及免疫组化检测LMP-1对确定鼻咽癌及转移性鼻咽癌的诊断均具有重要意义。
2.环境致癌物质 食物及环境中的亚硝胺类化合物可能与鼻咽癌发生有关系，尚有人提出可能与农药有关。
3.遗传因素 鼻咽癌的发病高度集中在中国南方和非洲某些地区，高发区居民移居外地或国外，其后裔鼻咽癌的发病率也远高于当地居民，且部分患者有明显家族发病史。提示遗传在鼻咽癌的发病中亦也有重要作用。
病理变化 鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，前壁最少见，有时可多发。
1.大体类型 鼻咽癌可呈结节型、菜花型、黏膜下浸润型、溃疡型四种形态，其中以结节型最常见，其次为菜花型。早期局部黏膜粗糙，轻度隆起。黏膜下浸润型鼻咽癌局部黏膜可完好，癌组织在黏膜下浸润生长，以至于在原发癌未被发现前，已发生颈部淋巴结转移。
2.组织学类型 鼻咽癌目前尚无统一的病理学分类，2005年世界卫生组织（WHO）鼻咽癌分类主要为非角化性癌、角化性鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌。现将组织学类型介绍如下。
（1）角化性鳞状细胞癌：也称高分化鳞状细胞癌，具有一般高分化鳞癌的特点。癌巢内细胞分层明显，可见棘细胞和细胞内角化，细胞间可见细胞间桥，癌巢中央可见大量角化珠。此型较少见，一般认为与EBV无关。
（2）非角化性癌：癌细胞呈多角形、卵圆形或梭形，胞质丰富，境界清楚，少数癌细胞尚可见细胞间桥。癌细胞形成大小不等、形状不规则的癌巢，癌细胞分层不明显，常无角化现象（图7-21）。此型是鼻咽癌常见的一种类型，与EBV关系（图7-22）密切。
图7-21 鼻咽非角化性癌（分化型）
癌细胞分化差，无角化现象，可见癌巢(https://www.daowen.com)
图7-22 鼻咽非角化性癌（分化型）
癌细胞中可见黑色信号，呈阳性反应，周边淋巴细胞为阴性，EBER-1原位分子杂交
非角化性癌又分为以下两种亚型。
1）未分化型：此型更常见，旧称泡状核细胞癌（vesicular nucleus cell carcinoma）或大圆形细胞癌。癌巢大小不等，形状不规则，与间质界限不很明显。癌细胞体积较大，胞质丰富，细胞境界不清呈合体状，核大，圆形或椭圆形，空泡状，核膜清楚，可见1～2个大核仁。癌细胞间可见大量的淋巴细胞浸润。
2）分化型：癌细胞较小，胞质少，呈圆形或短梭形，核仁常不明显，偶见角化细胞，癌细胞界限清楚，弥漫分布或呈铺路石状排列，无明显癌巢形成。此型易与恶性淋巴瘤或其他小细胞恶性肿瘤混淆，常需作免疫组织化学进行鉴别。
（3）基底样鳞状细胞癌（basal-like squamous cell carcinoma）：此型较少见，是一种侵袭性，低级别的鳞状细胞癌亚型，恶性程度较低，部分病例可发生颈部淋巴结转移。形态学与其他部位发生的此类肿瘤完全相同，组织学是由基底细胞样细胞和鳞状细胞构成。基底细胞样细胞小，核浓染，无核仁，常呈栅栏状排列在癌巢周围，癌巢中央可见角化珠和鳞状细胞分化灶。
扩散途径
1.直接蔓延 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏最为多见。晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ对颅神经，出现相应症状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯上段颈椎、脊髓，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。
2.淋巴道转移 鼻咽黏膜固有层有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发生淋巴道转移。约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。先转移到咽后壁淋巴结，再到颈深上及其他颈部淋巴结，极少转移到颈浅淋巴结，患者常在胸锁乳头肌后缘上1／3和2／3交界处出现无痛性肿块。颈部淋巴结转移常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。
3.血道转移 常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。
临床病理联系 鼻咽癌患者起病隐匿，早期症状不明显，无特异性，且原发癌病灶小，易被忽略或误诊。随着肿瘤的生长和浸润，出现鼻塞、鼻出血、涕中带血、头痛、耳鸣、听力减退等症状。侵犯颅底骨，压迫颅神经，出现视物模糊、面部麻木、复视、眼睑下垂、吞咽困难及软腭瘫痪等症状。颈交感神经受肿大的颈深上淋巴结压迫，可出现颈交感神经麻痹综合征。半数以上患者首诊症状为颈部肿块，在乳突下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛性结节，故对颈部结节应高度重视并作病理活体组织检查。此外，血清学检查EB病毒VCA-IgA，原位杂交检测EBER，免疫组化检测LMP-1对鼻咽癌有一定的诊断意义。鼻咽癌的治疗及效果与其组织学类型有关，非角化性癌对放射治疗较敏感，但易复发。