三、肺癌
肺癌（carcinoma of the lung）是常见的恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率及死亡率在我国及世界上许多国家和地区呈明显的上升趋势，在我国城市人口中与某些发达国家整体水平一样，肺癌居常见肿瘤的首位，发病年龄多在40岁以上，高峰为60～70岁，男性多见，男女性别比例约为2∶1，近年由于女性吸烟者增多，男女比例在下降。
病因及发病机制
1.吸烟 肺癌的发病与吸烟有密切关系。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险性越大。尤其是鳞癌和小细胞癌与吸烟关系密切。烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古丁、苯并芘等多环芳烃化合物、镍、砷等均与肺癌的发生有关。3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶的作用下，转化为环氧化物，成为致癌物质，可与DNA结合，导致细胞的突变和恶性转化。由于体内芳烃羟化酶的活性不同，因而吸烟的致癌性存在着个体差异。
2.大气污染 工业废气、机动车排出的废气、家庭排烟均可造成空气污染，被污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺等致癌物质。调查表明，工业城市肺癌发病率与空气中3，4-苯并芘的浓度呈正相关。
3.职业因素 长期从事放射性矿石开采、冶金及长期吸入有害粉尘石棉、镍及接触砷粉的工人，其肺癌发生率较高。
4.分子遗传学改变 各种致癌因素可引起细胞内多种基因的变化，从而导致细胞癌变。现在已知有10～20个基因参与肺癌的发生发展。k-ras基因突变，特别是12和13密码子突变在大约25%的肺腺癌、20%的大细胞癌以及5%的鳞癌中可出现，k-ras突变与吸烟及腺癌的预后不良有关。小细胞肺癌主要与c-myc基因活化有关，有10%～40%的小细胞癌有c-myc过度表达，而其他类型则很少见。肺癌中抑癌基因的改变主要有p53和Rb基因。有80%小细胞癌和50%非小细胞癌有p53突变。Rb基因突变见于80%的小细胞癌和25%的非小细胞癌。3p（3号染色体短臂）缺失可见于所有类型肺癌，同时它也可见于正常上皮中。另外，原癌基因bcl-2在25%鳞癌和10%腺癌中有表达。偶见的肺癌家族聚集现象提示肺癌可能具有遗传易感性。
病理改变
1.大体类型 根据肺癌的发生部位将其分为中央型、周边型和弥漫型三种类型。
（1）中央型：此型最常见。癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分支由肺门向周边扩展（7-23）。
图7-23 中央型肺癌
主支气管壁增厚，可见灰白色的癌组织
图7-24 周围型肺癌
肿块呈结节状，位于肺叶的周边部
（2）周围型：癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的圆形或结节状癌结节，直径2～8 cm，与周围肺组织的界限较清楚，但无包膜（图7-24）。此型肺癌淋巴道转移较中央型晚。
（3）弥漫型：较少见。癌组织起源于末梢肺组织，弥漫浸润部分或全肺叶，肉眼呈多数粟粒大小的灰白色结节，颇似大叶性肺炎之外观。
关于早期肺癌，国际上尚未统一。日本肺癌学会将癌块直径＜2 cm，并局限于肺内的管内型和管壁浸润型称之为早期肺癌。所谓隐性肺癌则指痰细胞学检查癌细胞阳性（图7-25），临床和X线检查为阴性，手术切除标本经病理学检查证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌，而无淋巴结转移者（图7-26）。TNM分期为：TX N0 M0。
图7-25 痰细胞学检查
可见癌细胞异型性明显
图7-26 早期肺癌
与图7-25为同一病例，癌组织小于1 cm，无转移
2.组织学类型 根据2003年WHO关于肺癌的分类，将其分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌和唾液腺来源的癌等类型。每种类型的癌根据细胞形态的不同分为若干个亚型。以下重点介绍几种常见类型的肺癌。
（1）鳞状细胞癌：占肺癌的40%～50%，为肺癌最常见的类型。肉眼多为中央型，约10%为外周型。由段及段以上支气管黏膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。肉眼观，肿块质实，灰白，界清，由支气管壁浸润致周围肺组织，切面由于常伴有出血、坏死，可见中央空洞形成。光镜下，鳞状细胞癌常可见角化、角化珠形成或细胞间桥。这些特征依其分化程度而不同，高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，常可见细胞间桥；中分化鳞癌有角化现象（图7-27）。癌细胞表达CK5／6和P63。
图7-27 鳞 癌
可见癌珠
图7-28 腺 癌
癌细胞呈腺腔样排列
（2）腺癌：近年其发病率有不断上升的趋势，已接近或超过鳞状细胞癌（30%～40%）。是女性肺癌最常见的类型，多为非吸烟者。肺腺癌多为周边型，常和胸膜纤维化及胸膜下瘢痕有关。肉眼上，多为2～5 cm的不规则结节，切面灰白，部分因产生黏液而常有反光。中央型肺腺癌大多数在支气管内生长，并浸润支气管软骨。根据WHO最新分类，腺癌的组织学类型主要分为微小浸润性腺癌和浸润性腺癌，后者又分为附壁生长型（lepidic）、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体伴黏液分泌型和变异型腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样癌、胎儿性腺癌、肠型腺癌）（图7-28）。诊断肺腺癌最为重要的免疫组化标记是CK-7和TTF-1。
微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）：单发≤3 cm，以lepidic生长为主的腺癌，其任何切面的最大浸润深度总是≤5 mm，经完全切除后，患者疾病特异性生存率接近100%，与原位腺癌一样也分为黏液性和非黏液性MIA两种。当组织内出现了lepidic以外的组织学生长方式或亚型（腺泡样、乳头状、微乳头状和／或实性生长）即可认为是出现了浸润性生长，表明瘤细胞已经浸润到含有肌纤维母细胞的基质中。而当肿瘤细胞进入到淋巴管、血管或浸及胸膜或出现肿瘤性坏死时，即使肿瘤≤3 cm，浸润深度≤5 mm，也不能诊断为MIA而应诊断为浸润性癌。
沿肺泡壁生长为主型腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）：该型腺癌一定是非黏液性的腺癌，来源于中央气道上皮，癌细胞主要是沿着肺泡壁生长（图7-29），TTF-1为阳性表达，与EGFR突变密切相关，术后5年生存率＞75%。
浸润性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma）：异型性很小或无的黏液样瘤细胞主要沿着肺泡壁生长，可呈多中心性，来源于末梢气道上皮，TTF-1为阴性表达，与K-ras突变密切相关。
图7-29 细支气管肺泡癌
瘤细胞呈杯状细胞样（左图）或腺样（右图）生长
微乳头为主型腺癌（micropapillary predominant adenocarcinoma）：癌细胞呈簇状、微乳头状生长，缺乏纤维血管轴心，可与肺泡壁相连或分离，悬浮于肺泡腔内，常见脉管和间质浸润，砂粒体常见，预后很差，较早出现侵袭或转移。
伴有黏液形成的实性腺癌：是由缺乏腺泡、腺管和乳头结构的片状的多角形细胞组成，常有细胞内的黏液出现，在2个高倍视野内至少有5个或更多的黏液染色阳性瘤细胞的出现即可诊断此型腺癌，此型是一种预后较差的低分化腺癌。腺泡为主型腺癌由立方或柱状瘤细胞构成的腺泡或腺管。乳头状为主型腺癌由二级或三级含有血管和肌纤维母细胞的纤维血管轴心的表面覆有立方或矮柱状、黏液或非黏液的瘤细胞。胶样癌（包括黏液性囊腺癌）在黏液池中漂浮着含有黏液的肿瘤性上皮岛，或瘤细胞贴附在囊壁内。胚胎型腺癌的瘤细胞构成小管，细胞核上下可见糖原空泡，在管腔内可有类似于胚胎时的桑葚小体，间质疏松，似子宫内膜。
（3）小细胞癌：本型占原发性肺癌的15%～20%，是肺癌中分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速，转移早，5年存活率仅1%～2%。约70%患者首次就诊时已是晚期。此型与吸烟有明确关系，过去男女之比为10∶1，现在为2∶1。此型肺癌对化疗及放疗敏感，不同于其他类型肺癌，因此临床上常将肺癌分为小细胞与非小细胞肺癌两大类。肉眼观，常为肺门周围结节，并伴有淋巴结转移。切面质软而白，常有出血和坏死，常沿支气管黏膜下蔓延呈圆周形。光镜下，癌细胞小、圆形、卵圆形或短梭形，细胞质少或无，细胞一端稍尖，似燕麦，故也称燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。也可呈淋巴细胞样，但较淋巴细胞大，染色深，胞质少，形似裸核。核染色质呈细颗粒状，无核仁或少见，核分裂象易见，平均每10个高倍视野60～70个。癌细胞常密集成群，呈巢状、小梁状，可见菊形团形成（图7-30），有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团样结构。小细胞癌具有神经内分泌功能，电镜下胞质内可见神经内分泌颗粒，能产生5-HT、ACTH等引起各种副肿瘤综合征，包括异位促肾上腺皮质激素综合征等。
图7-30 肺小细胞癌
癌细胞类圆形或短梭形，胞质少，可见核分裂象
（4）大细胞癌：是一种未分化的非小细胞癌，无鳞癌、腺癌和小细胞癌的细胞分化及结构特点，占浸润性肺癌的10%左右，恶性程度高，生长快，转移早。其主要特点是癌细胞大，胞质丰富，细胞呈多角形，异型性明显，常有明显核仁和泡状核，可出现畸形核，多核，可见瘤巨细胞（图7-31），核分裂象每10个高倍视野可见10个以上。
图7-31 肺大细胞癌
癌细胞大，异型性明显，可见瘤巨细胞
（5）肉瘤样癌：是一组分化差的，含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞癌。有五个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、肉瘤样癌和肺母细胞瘤。少见，分化差，预后不好。肿瘤细胞呈多样性，可同时含有梭形细胞、巨细胞、多形性细胞及鳞癌、腺癌等多种成分，常混杂在一起。转移灶通常也包含原发灶的两种成分。治疗通常为手术切除。
（6）类癌：属低度恶性上皮性肿瘤。占肺癌的1%～5%，可见于各年龄，平均诊断年龄为55岁，是儿童肺癌的最常见类型，男女发病率相当，与吸烟无关。尽管这类肿瘤细胞中有神经肽类物质，但大部分无内分泌功能。少数患者可有内分泌疾病表现，如库欣综合征。根据其基本形态改变分为典型类癌和非典型类癌两种。
肉眼上，类癌约1／3为中央型，1／3为周围型（胸膜下），1／3位于肺的中部。中央型多呈指状或息肉样突出于支气管腔内，表面光滑，常覆盖完整黏膜。直径很少超过3～4 cm。周围型多为实性结节。若手术切除时已有局部淋巴结转移，则多为非典型类癌。光镜下，类癌细胞较一致，常排列成器官样，胞质量中等、嗜酸性、细颗粒状，核圆形，大小较一致，染色质细。可见各种神经内分泌样排列，如小梁状、栅栏状、花环样排列等，癌巢之间为少量纤维血管间质（图7-32）。核分裂象较少，每高倍镜视野＜2个，一般无坏死。不典型类癌与典型类癌的区别表现为：①核分裂象增多；②可见坏死；③细胞增多，结构破坏；④核多形性明显，染色深，核质比例增大。
图7-32 类 癌
瘤细胞呈立方形，大小较一致，异形性小，呈不规则片状或菊形团样排列。
（7）腺鳞癌：是鳞癌和腺癌成分各占10%以上的癌，不管是以何种组织结构为主，均称为腺鳞癌。
（8）其他类型癌：包括了淋巴上皮样癌和NUT-癌（睾丸核蛋白阳性的癌），均为未分化的癌。前者与发生在鼻咽处的泡状核细胞癌类似，而后者为小、蓝、圆细胞癌，可有突然地角化出现，为表达睾丸核蛋白的一种中线癌。
（9）涎腺型癌：包括了黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌和多形性腺癌。主要发生在气管／支气管的黏膜腺体。
扩散途径
1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。
2.转移 沿淋巴道转移时，首先转移到肺门淋巴结，以后由支气管肺淋巴结进而转移到纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺和骨。小细胞肺癌比鳞状细胞癌和腺癌更易发生血道转移。
临床病理联系 肺癌的临床症状因其发生部位、肿瘤大小、浸润转移范围而异。肺癌早期常无明显症状，以后常有咳嗽、咳痰带血、胸痛等症状，其中咯血较易引起患者的注意因而就诊。一半中央型肺癌临床症状出现较早，肿瘤压迫阻塞支气管可引起局限性肺萎陷或肺气肿、肺感染。侵及胸膜时可引起血性胸水，侵蚀食管可引起支气管-食管瘘。位于肺尖部的肺癌压迫或侵蚀颈交感神经及颈神经根引起霍纳（Horner）综合征，表现为病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征。肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面部浮肿及颈胸部静脉曲张。有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合征，尤其是小细胞癌，可因5-羟色胺（5-HT）分泌过多而引起类癌综合征，表现为支气管哮喘、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、影像学检查、痰细胞学检查及纤维支气管镜检查等确立诊断。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径。对40岁以上的人群定期进行X线及痰脱落细胞学检查，是发现早期肺癌最简便易行的方法。
非小细胞肺癌的分子分型及临床意义 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌总数的85%～90%。NSCLC中存在不同基因的突变，以这些突变基因进行分子分型，对于指导其个体化靶向治疗具有重要的意义。常见的有EGFR（30%）、KRAS（4%）、EML4-ALK（2%～7%）和ROS1（1%）等基因。而在肺腺癌中他们存在突变的概率更高，应用石蜡包埋或新鲜的NSCLC肿瘤组织、淋巴结穿刺或针吸、血性胸水以及血液等样本，根据需要进行EGFR、KRAS和EML4-ALK等基因的检测，对指导NSCLC的用药及疗效评价和预后判断具有重要价值。
1.EGFR基因突变检测 NSCLC存在EGFR突变。不吸烟、女性、腺癌患者中比较多见，其突变率在50%左右。突变主要集中在EGFR第18号外显子至21号外显子，其中第19号外显子746～750密码子的缺失突变（48%）和第21号外显子858密码子的点突变（43%）为主要突变类型。EGFR突变型患者对使用酪氨酸激酶抑制剂如易瑞沙、特罗凯的疗效显著。常用的检测方法包括DNA测序、荧光原位杂交、扩增阻滞突变系统检测（amplification refractory-mutation system，ARMS）、突变体富集PCR（mutant-enriched PCR）等。也可应用突变型的特异性抗体通过免疫组化的方法进行筛选。
2.K-RAS基因突变检测 K-RAS（Kirsten大鼠肉瘤病毒转化基因）是EGFR信号通路上的关键基因，K-RAS基因突变主要集中在第12、13号密码子。K-RAS基因突变的患者接受EGFR单抗药物治疗的有效率低。常用的检测方法同上。
3.EML4-ALK融合基因检测 间变型淋巴瘤受体酪氨酸激酶（anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase，ALK）位于2p23，由1 620个氨基酸组成。棘皮动物微管相关样蛋白-4（echinoderm microtubule-associated protein-like-4，EML-4）位于2p21，由981个氨基酸组成。EML4的5′端与ALK的3′端通过倒位融合，即inv（2）（p21p23），能形成EML4-ALK融合基因14种变异体。EML4-ALK是NSCLC发生发展独立和关键的分子靶点，可应用荧光原位杂交（FISH）及免疫组化或逆转录PCR法进行检测。存在EML4-ALK融合基因突变的肺腺癌，应用克唑替尼治疗效果较好。
4.Ros1基因重排和c-MET扩增检测 Ros1受体酪氨酸激酶基因重排是NSCLC的另外一个分子亚型。Ros1基因重排可引起癌基因Ros1融合激酶的表达及对Ros1激酶抑制剂敏感性。非小细胞肺癌中有1%～2%的病例出现Ros1基因重排。而c-MET的扩增同样会引起类似的效果。Ros1基因重排和c-MET扩增的肿瘤也可以用克唑替尼（crizotinib）进行治疗。常用荧光原位杂交进行检测。
复习题
【A型题】
1.慢性阻塞性肺病最常见于：（ ）
A.支气管哮喘 B.支气管扩张 C.肺脓肿
D.肺结核病 E.慢性支气管炎
2.慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是：（ ）
A.支气管壁充血、水肿和以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润
B.支气管壁腺体肥大、增生，浆液腺的黏液化 C.软骨萎缩、钙化或骨化
D.支气管黏膜上皮细胞变性、坏死 E.支气管壁瘢痕形成
3.慢性支气管炎的最常见并发症是：（ ）
A.肺炎 B.肺脓肿
C.支气管扩张症和肺源性心脏病 D.肺气肿和肺源性心脏病
E.肺结核和肺源性心脏病
4.慢性支气管炎发生发展的最重要因素是：（ ）
A.呼吸道反复感染 B.吸烟 C.大气污染
D.过敏因素 E.气候寒冷
5.慢性支气管炎患者通气与换气功能障碍的病变基础是：（ ）
A.细支气管炎及细支气管周围炎 B.支气管壁腺体肥大、增生，浆液腺的黏液化
C.软骨萎缩、钙化或骨化 D.支气管黏膜上皮细胞变性、坏死
E.支气管壁平滑肌束断裂、萎缩
6.下列关于肺气肿的叙述，哪项是正确的：（ ）
A.积极治疗可以痊愈 B.仅限于肺泡弹性减退与膨胀
C.α1抗胰蛋白酶增加易发生肺气肿 D.其病理改变是不可逆的
E.肺毛细血管床无减少
7.引起肺气肿的最重要原因是：（ ）
A.吸烟 B.空气污染 C.小气道感染
D.慢性阻塞性细支气管炎 E.肺尘埃沉着病
8.慢性支气管炎黏膜上皮容易发生的化生是：（ ）
A.黏液上皮化生 B.移行上皮化生 C.鳞状上皮化生
D.杯状上皮化生 E.肠上皮化生
9.α1抗胰蛋白酶缺乏常引起下列哪种肺气肿：（ ）
A.腺泡中央型 B.全腺泡型 C.腺泡周围型
D.间质性肺气肿 E.肺大泡
10.腺泡周围型肺气肿的病变主要累及：（ ）
A.各级支气管 B.较大支气管 C.呼吸性细支气管
D.从呼吸性细支气管至肺泡 E.肺泡管、肺泡
11.下列哪一项描述不符合大叶性肺炎的特点：（ ）
A.病变多累及一个大叶 B.纤维蛋白性炎 C.可发生肺肉质变
D.常并发肺脓肿 E.多由肺炎球菌引起
12.下列有关肺源性心脏病的描述哪一项是错误的：（ ）
A.多由慢性阻塞性肺气肿引起 B.持续性肺动脉高压是发病基础
C.大循环淤血 D.肺淤血
E.肺肌型小动脉壁增厚
13.下列哪种因素与慢性支气管炎的关系不密切：（ ）
A.支气管感染 B.有害粉尘 C.有害气体
D.病毒感染 E.细菌感染
14.慢性阻塞性肺气肿的发生主要是由于：（ ）
A.支气管壁腺体腺体肥大、增生，黏膜上皮内杯状细胞增多
B.急、慢性细支气管炎及细支气管周围炎 C.支气管壁因炎症而遭破坏
D.慢性阻塞性细支气管炎 E.肺组织高度纤维化
15.下列哪项疾病不易出现肺透明膜：（ ）
A.腺病毒性肺炎 B.大叶性肺炎 C.新生儿呼吸窘迫综合征
D.流感病毒性肺炎 E.成人型呼吸窘迫综合征
16.下列关于肺源性心脏病的心肌病变描述，哪项是错误的：（ ）
A.心肌细胞肥大 B.心肌细胞变性 C.心肌脂肪浸润
D.心肌细胞胞质可有溶解 E.心肌间质纤维化
17.大叶性肺炎主要是由下列哪种病原微生物感染引起：（ ）
A.腺病毒 B.肺炎支原体 C.大肠埃希菌
D.肺炎杆菌 E.肺炎球菌
18.下列关于肺气肿病变的肉眼观察的叙述，哪项是错误的：（ ）
A.质较硬 B.灰白色 C.膨大、边缘钝圆
D.指压后的压痕不易消退 E.可形成大囊泡或肺大疱
19.下列哪种疾病属假膜性炎：（ ）(https://www.daowen.com)
A.大叶性肺炎 B.小叶性肺炎 C.气管白喉
D.间质性肺炎 E.病毒性肺炎
20.肺气肿的严重后果不包括下列哪项：（ ）
A.肺源性心脏病 B.支气管扩张症 C.自发性气胸
D.呼吸衰竭 E.肺性脑病
21.慢性支气管炎时，使患者出现阻塞性通气障碍、缺氧的主要环节是：（ ）
A.支气管腺体肥大、增生，黏膜上皮杯状细胞增多
B.慢性细支气管周围炎 C.支气管壁因炎症而遭破坏
D.病变引起小气道狭窄或阻塞 E.肺组织高度纤维化
22.下列目前认为有关肺气肿的发生机制，哪项是不正确的：（ ）
A.α1抗胰蛋白酶缺乏
B.弹性蛋白酶活性受抑制
C.中性粒细胞和单核细胞释放多量弹性蛋白酶
D.血清α1抗胰蛋白酶活力低下
E.阻塞性通气障碍
23.下列哪一种不符合腺泡中央型肺气肿：（ ）
A.慢性细支气管炎是本型肺气肿发生的主要原因
B.病变累及肺腺泡的各个部位 C.与α1抗胰蛋白酶缺乏症无关
D.肺腺泡中央区的呼吸细支气管呈囊状扩张 E.肺泡管、肺泡囊变化并不明显
24.腺泡中央型肺气肿的病变特点，应除外：（ ）
A.呼吸细支气管囊状扩张 B.肺泡管、肺泡囊变化不明显 C.肺组织容积增大
D.细支气管和肺泡弥漫性扩张 E.肺组织弹性减弱
25.下列关于小叶性肺炎的叙述，哪项不正确：（ ）
A.严重者形成融合性支气管肺炎 B.细支气管和肺泡的化脓性炎
C.两肺散在病灶，以上肺多见 D.病灶周围肺组织充血
E.可并发肺脓肿及脑脓肿
26.下列哪项不符合病毒性肺炎：（ ）
A.常见病因是流感病毒 B.间质性肺炎 C.以中性粒细胞浸润为主
D.上皮细胞内可见病毒包涵体 E.可有透明膜形成
27.下列关于支原体肺炎的叙述，哪项是不正确的：（ ）
A.由肺炎支原体引起 B.预后较差 C.间质性肺炎
D.慢性炎细胞浸润 E.胸膜光滑
28.下列哪项属于大叶性肺炎的临床表现：（ ）
A.长期咳嗽、咳白色泡沫痰 B.咳血、咳浓痰 C.咳铁锈色痰
D.刺激性呛咳、痰中带血 E.鼻出血、乳突尖下方无痛性硬结节
29.除下列哪项病变外，均是肺源性心脏病的病变：（ ）
A.肺小气道慢性炎 B.肺小动脉、无肌性细动脉肌化
C.左心室肥厚、心腔扩张 D.右心室肥厚、心腔扩张
E.心肌纤维肥大
30.肺源性心脏病合并右心衰竭时的表现，应除外下列哪项：（ ）
A.肺褐色硬化 B.脾淤血 C.腹腔积液
D.槟榔肝 E.胃肠淤血
31.下列哪项叙述不符合小叶性肺炎：（ ）
A.病变多局限于一个小叶 B.属化脓性炎
C.可并发心力衰竭和呼吸衰竭 D.常是某些疾病的并发症
E.多发生于小儿和年老体弱者
32.大叶性肺炎时不会发生：（ ）
A.肺肉质变 B.肺出血性梗死 C.肺脓肿、脓胸
D.败血症 E.感染性休克
33.下列哪一项符合小叶性肺炎：（ ）
A.支气管和肺泡的卡他性炎 B.肺泡的纤维蛋白性炎 C.支气管和肺泡的化脓性炎
D.肺上部病变较重 E.细菌多由血道播散到肺
34.引起小叶性肺炎的常见细菌不包括：（ ）
A.肺炎球菌 B.葡萄球菌 C.腐败弧菌
D.流感嗜血杆菌 E.铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
35.能检测到细胞内包涵体的肺炎是：（ ）
A.支原体肺炎 B.大叶性肺炎 C.小叶性肺炎
D.军团菌肺炎 E.病毒性肺炎
36.下列哪一项不是大叶性肺炎的并发症：（ ）
A.蜂窝肺 B.脓气胸 C.纤维蛋白性胸膜炎
D.肺肉质变 E.败血症或脓血症
37.下列哪一项不符合小叶性肺炎：（ ）
A.常见于小儿 B.常见于老年人 C.常为某些传染病的并发症
D.纤维蛋白性炎 E.病变常融合
38.肺硅沉着病的发病与下列哪一种因素无关：（ ）
A.硅尘微粒浓度 B.硅尘微粒直径 C.吞噬细胞
D.免疫因素 E.石棉
39.下列哪种病变能反映大叶性肺炎的本质：（ ）
A.浆液性炎 B.纤维蛋白性炎 C.化脓性炎
D.出血性炎 E.蜂窝织炎
40.下列哪种病变能反映小叶性肺炎的本质：（ ）
A.浆液性炎 B.纤维蛋白性炎 C.化脓性炎
D.出血性炎 E.卡他性炎
41.患者骤起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰时，最有可能是：（ ）
A.小叶性肺炎 B.支原体性肺炎 C.病毒性肺炎
D.大叶性肺炎 E.军团菌性肺炎
42.下列哪项是慢性肺源性心脏病所不具备的：（ ）
A.肺动脉高压 B.慢性阻塞性肺疾病
C.静脉血栓脱落致肺动脉栓塞 D.右心室心肌肥大
E.肺间质纤维化
43.下列关于大叶性肺炎的描述，哪项是不正确的：（ ）
A.细菌感染引起 B.病变多从肺泡开始
C.炎症不破坏肺泡壁结构 D.患者常有胸痛及咳铁锈色痰
E.病变是以中性粒细胞渗出为主的炎症
44.下列哪一项叙述不符合大叶性肺炎：（ ）
A.病变多累及一个或多个大叶 B.常并发肺脓肿 C.属纤维蛋白性炎
D.多由肺炎球菌引起 E.肺组织常无坏死
45.下列哪项不符合小叶性肺炎：（ ）
A.可由多种细菌感染引起 B.病灶融合发展为肺肉质变 C.病灶直径多在1 cm左右
D.可导致支气管扩张 E.以细支气管为中心的化脓性炎为其病变特征
46.遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏可引起：（ ）
A.腺泡中央型肺气肿 B.全腺泡型肺气肿 C.代偿性肺气肿
D.腺泡周围型肺气肿 E.间质性肺气肿
47.根据下列哪项可确诊支气管扩张症：（ ）
A.慢性咳嗽、咳痰 B.反复咯血
C.肺部湿啰音 D.支气管造影或高分辨率CT检查
E.肺广泛纤维化
48.病毒性肺炎的主要诊断依据是：（ ）
A.淋巴细胞、单核细胞浸润 B.间质性肺炎 C.透明膜形成
D.肺泡性肺炎 E.上皮细胞内的病毒包涵体
【判断题】
1.阻塞性肺病是一组以肺实质与气道受到损害后，导致气道完全或不完全阻塞、气流阻力增加，肺功能不全为共同特征的慢性肺部疾病的统称。（ ）
2.限制性肺病是指胸廓畸形或各种病因致使肺弹性减弱，顺应性降低，肺膨胀受限的疾病。（ ）
3.慢性气管炎是指临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年至少持续6个月，连续2年以上。（ ）
4.慢性支气管炎的主要病变为：①呼吸道黏液-纤毛系统受损；②黏膜下腺体增生、肥大和浆液腺发生黏液化生；③支气管腔不同程度地变窄，软骨可发生萎缩、钙化或骨化。（ ）
5.慢性支气管炎、肺气肿是气道阻塞引起的，与吸烟无关。（ ）
6.阻塞性肺气肿发生的关键环节是小气道（主要是细支气管）炎和肺泡间隔的断裂。（ ）
7.肺泡性肺气肿又称阻塞性肺气肿。（ ）
8.气肿囊腔直径大于1 cm，但不超过2 cm，且不破坏肺小叶间隔，称为肺大疱。位于肺膜下的肺大疱破裂后，可引起气胸。（ ）
9.支气管扩张症病变的支气管，上叶多于下叶，右肺多于左肺。（ ）
10.大叶性肺炎主要是由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性白细胞、红细胞渗出为主的炎症。典型者病变起始于肺泡，并迅速扩展至肺段或整个肺大叶。（ ）
11.小叶性肺炎的病变特征是在肺组织内散在的、以细支气管为中心的弥散的蜂窝织炎。（ ）
12.肺源性心脏病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见。（ ）
13.肺源性心脏病的病理诊断标准是肺动脉瓣下1 cm处右心室肌壁厚≥5 mm。
14.大叶性肺炎主要是由肺炎球菌引起肺大叶范围的肺泡内弥漫性化脓性炎症。（ ）
15.肺肉质变是大叶性肺炎愈合期肺组织增生肉瘤样变。（ ）
16.引起肺炎的病毒常见的是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。除流感病毒外，其余病毒性肺炎多见于成人，症状轻重不等。（ ）
17.支原体肺炎是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，多发生于儿童和青年，通常为散发性，偶尔流行。（ ）
18.硅结节境界清楚，直径2～5 mm，呈圆形或椭圆形，灰白色、质硬，触之有砂样感；结节中央往往没有血管。（ ）
19.硅结节是炎性肉芽肿。
20.鼻咽癌癌细胞常在早期发生淋巴道转移，先到咽后壁淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结及其余颈淋巴结。（ ）
21.起源于支气管黏膜和腺上皮细胞的肺小细胞癌都具有神经内分泌功能，故属肺神经内分泌癌。（ ）
22.鳞状细胞癌为肺癌中最常见的类型。（ ）
【名词解释】
1.慢性支气管炎 2.肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 4.大叶性肺炎 5.肺肉质变 6.小叶性肺炎 7.病毒性肺炎 8.支原体性肺炎 9.肺硅沉着病 10.肺神经内分泌癌
【简答题】
1.简述慢性支气管炎的病因及主要病变特点。
2.简述大叶性肺炎红色肝样变期的主要临床表现及病理学基础。
3.简述大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别。
4.何谓肺硅沉着病？简述其病变特点、分期和并发症。
5.简述肺鳞状细胞癌的发生发展过程。