原发性肾小球疾病
原发性肾小球疾病多数是变态反应引起的以增生为主的炎症。少数（如膜性肾小球肾炎，轻微肾小球病变）并无明显炎症变化。
（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎
弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative glomeru-lonephritis）多在扁桃体炎等上呼吸道感染1～2周后发病，其发病与A组乙型溶血性链球菌感染有关，所以又称链球菌感染后肾小球肾炎（post-streptococcal glomerulonephritis）。多见于儿童。
病理变化 肉眼观，肾脏肿大，充血、被膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。切面皮质增厚且条纹模糊，皮髓质界限清楚。若肾小球毛细血管破裂出血，表面及切面可见散在小出血点如蚤咬状，又称蚤咬肾（flea-bitten kidney）（图10-1）。
图10-1 毛细血管内增生性
肾小球肾炎（蚤咬肾）
图10-2 毛细血管内增生性肾小球肾炎（光镜下）
肾小球内细胞数量明显增多，毛细血管腔狭窄
光镜下，双肾弥漫性肾小球肿胀，细胞数目显著增多是其主要特征（图10-2）。系膜细胞、内皮细胞明显增生肿胀为主，早期尚可见多少不等的中性粒细胞和单核细胞浸润。增生的细胞使毛细血管管腔狭窄、甚至闭塞，从而导致肾小球缺血。病变严重时毛细血管腔内可见血栓，毛细血管壁发生节段性纤维素样坏死，导致管壁破裂出血，引起血尿。少数病例肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体，则进展成为新月体性肾小球肾炎。间质充血、水肿，少量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。肾小管上皮细胞可有水变性、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内常含有各种管型，如透明管型、红细胞管型、白细胞管型等。
免疫荧光可见免疫球蛋白IgG和补体C3呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。
电镜下，肾小球内增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，颗粒状电子致密沉积物主要呈驼峰状沉积于脏层上皮细胞与基膜之间。
临床表现 表现为急性肾炎综合征。
1.尿液变化
（1）血尿：常常是首发症状，可反映肾小球毛细血管损伤程度。
（2）蛋白尿及管型尿：蛋白尿不严重，尿中可见各种管型。
（3）少尿：由于肾小球内细胞增生肿胀，毛细血管受压管腔变小，肾血流量减少，肾小球率过滤降低，但肾小管吸收功能正常，因而引起少尿甚至无尿，导致水钠潴留，严重者出现氮质血症。
2.水肿 患者常常有轻中度水肿，轻者仅出现在眼睑和外阴等疏松部位，重者波及全身。
3.高血压 患者血压中度升高，主要是钠水潴留，血容量增加所致，通常血中肾素水平不高。
多数预后较好。95%以上在数周或数月内症状减轻和消失。1%～2%患儿反复发作，迁延不愈，转为慢性。极少数患儿病变发展迅速，形成新月体性肾小球肾炎。
（二）新月体性肾小球肾炎
新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）的病理学特征是大量肾小球内新月体形成，故名。又因主要病变位于肾小球毛细血管丛之外而称为弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎（diffuse extracapillary glomerulonephritis）。根据病因分为5型：Ⅰ型为抗基底膜型，患者血内有抗基底膜抗体；Ⅱ型为免疫复合物介导型，病变肾小球内有免疫复合物沉积；Ⅲ型为血管炎型，患者血内有中性粒细胞胞质抗体（ANCA）；Ⅳ型为抗基底膜和血管炎混合型，患者血内ANCA和抗基底膜抗体均阳性；Ⅴ型为特发型，所有抗体均阴性。
病理变化 肉眼观，双侧肾脏肿大，色苍白，肾皮质内可见散在出血点。
光镜下，病变弥漫分布，半数以上肾小球囊内有新月体形成（图10-3）。早期，构成新月体的主要成分是增生的肾小囊上皮细胞，其间混有单核巨噬细胞、中性粒细胞和纤维蛋白。此种以细胞成分为主的新月体，称为细胞性新月体（cellular crescent）。进而上述细胞转化为成纤维细胞，并产生胶原纤维，形成细胞和纤维共存的细胞纤维性新月体（fibrous crescent）。后期，细胞成分完全被纤维组织代替，形成纤维性或硬化性新月体。
图10-3 新月体性肾小球肾炎
肾小囊壁层细胞增生，形成新月体
肾小球毛细血管丛可见纤维素样坏死和出血，系膜细胞和内皮细胞轻度增生。新月体不仅压迫毛细血管丛，而且使肾小球球囊腔变窄甚至闭塞，影响血浆从肾小球滤过，最后毛细血管丛萎缩、纤维化，整个肾小球纤维化玻璃样变，肾小球功能消丧失。肾小管上皮细胞因严重缺血出现变形，晚期萎缩消失，肾间质纤维化。
免疫荧光显示：Ⅰ型和Ⅳ型新月体性肾小球肾炎可见IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积；Ⅱ型新月体性肾小球肾炎可见不同的免疫球蛋白和C3在肾小球不同部位沉积；Ⅲ型和Ⅴ型新月体性肾小球肾炎IgG和C3阴性。
电镜下，肾小球基底膜不规则增厚，有时可见基底膜断裂缺损，新月体形成。Ⅱ型新月体性肾小球肾炎可见电子致密物沉积。
临床表现 临床表现为快速进行性肾炎综合征，由于毛细血管坏死，基膜断裂，所以血尿较明显，蛋白尿相对较轻，水肿不明显。由于短时间内大量新月体形成，肾小球滤过率急剧下降，故迅速出现少尿甚至无尿，所以也称快速进行性肾小球肾炎。随着大部分肾小球发生玻璃样变性，肾功能急剧下降，最终发展为肾功能衰竭。虽然，血浆交换、激素治疗、细胞毒药物治疗可以使患者的肾病变有所逆转，但是本病的预后不好，最终需要肾透析和肾移植治疗。
肺出血肾炎综合征（Goodpasture's syndrome）是一种罕见的自身免疫性疾病，发生于青年男性。发病机制不清，通常认为是一种抗肾小球基底膜病，自身抗基底膜抗体（通常为IgG型）结合至肾小球基底膜，激活补体引起基底膜严重损伤。抗基底膜抗体的靶抗原是基底膜Ⅳ型胶原上的一个位点。该自身抗体也可结合至肺泡毛细血管基底膜，引起肺毛细血管出血。典型的患者，可见大部分肾小球内有新月体形成，电镜下，常可发现肾小球毛细血管基底膜的破裂，周围红细胞和纤维蛋白聚集，免疫荧光检查可见免疫球蛋白和补体沿肾小球毛细血管基底膜沉积，呈连续性线性荧光。临床表现为复发性血尿、轻度蛋白尿、高血压，偶有肾炎综合征及咯血。通常发展为快速进行性肾小球肾炎，晚期大量肾小球受累，进展为快速进行性肾功能衰竭，未经治疗的患者，预后差，血浆交换可改善预后。
（三）弥漫性膜性肾小球肾炎
弥漫性膜性肾小球肾炎（diffuse membranous glomerulonephritis），简称膜性肾炎，又称膜性肾病（membranous nephropathy）。由于本型缺乏渗出、增生等炎症表现，仅有基膜不同程度增厚，故亦称膜性肾病，是引起成人肾病综合征的主要原因。中老年人多见，40岁以上为发病高峰期。
病理变化 肉眼观，双肾体积肿大，色苍白，故又称“大白肾”。晚期肾脏体积缩小，表面细颗粒状。
光镜下，基本病变为肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下免疫复合物沉积（用Masson染色呈红色），免疫复合物之间新生的基底膜样物质形成钉状突起（镀银染色呈黑色）。初期毛细血管管腔无显著变化，后期基底膜显著增厚，毛细血管腔变狭窄甚至闭塞，肾小球逐渐发生硬化（图10-4）。
图10-4 弥漫性膜性肾小球肾炎（PASM染色）
光镜下观察，可见基底膜弥漫性增厚，并有钉状突起形成
肾小球毛细血管损伤后，通透性明显增加，大量蛋白由肾小球滤过进入肾小管，一部分被近端小管重吸收，近端小管上皮细胞发生水肿及脂肪变性，晚期肾小管随肾小球硬化而萎缩，间质发生纤维化。
免疫荧光可见IgG、C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，偶见IgM的沉积。
电镜下，以上皮下电子致密物沉积和电子致密物之间新生基底膜样物质形成钉状突起为特征，不同时期表现不同，可分为4期：Ⅰ期：上皮下可见散在小型电子致密物，上皮细胞足突融合，基底膜无明显变化。Ⅱ期：上皮下电子致密物较Ⅰ期增多，分布均匀，致密物之间出现新生的基底膜样物质，并形成钉状突起，分隔致密物，基底膜增厚。Ⅲ期：基底膜内可见电子致密物，基底膜样物质进一步增多，包绕电子致密物，基底膜进一步增厚。Ⅳ期：上述各期的电子致密物部分溶解消失，不规则增厚的基底膜呈虫蚀状。有的患者同时可见两期病变特点，以其中Ⅰ期病变占优势。(https://www.daowen.com)
临床表现 弥漫性膜性肾小球肾炎的临床主要表现是肾病综合征。由于基底膜严重损伤，通透性明显增高，大量血浆蛋白（包括大分子蛋白）由肾小球滤过，引起严重的非选择性蛋白尿；由于血浆蛋白减少，导致低蛋白血症；血浆胶体渗透压降低，血管内液体外溢，进入组织间隙，引起水肿和血容量减少；肾小球血流量减少，导致率过滤降低，引起水钠潴留使水肿加重；低蛋白血症可刺激肝脏合成包括脂蛋白在内的各种血浆蛋白，出现高脂血症。膜性肾小球肾炎起病缓慢，病程长，对肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗不敏感。约半数患者发病后十年左右进展至慢性肾功能衰竭。
（四）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎
弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis）以弥漫性系膜细胞增生为特征，通常伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著。
病理变化 光镜下，弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，使系膜区域加宽。毛细血管壁无明显变化。有时伴有局灶性节段性肾小球硬化。
免疫荧光可见IgG和C3在系膜区沉积，有时可见Ig M沉积。
电镜下，系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。
临床表现 主要表现为隐匿性肾炎综合征。部分表现蛋白尿甚至肾病综合征。重度系膜增生者，可损伤肾功能，继续发展可导致系膜硬化和肾小球硬化。
（五）弥漫性膜增生性肾小球肾炎
弥漫性膜增生性肾小球肾炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis）的病变特点是既有基底膜的增厚，又有系膜的增生。有两个亚型，Ⅰ型多见（90%），也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），Ⅱ型少见（10%），也称为致密沉积物病（dense deposit disease）。有些患者持续性血清补体降低，又称为低补体血性肾小球肾炎（hypocomplementemic glomerulonephritis）。
病理变化 光镜下，Ⅰ型典型的病变是弥漫性系膜细胞和系膜基质重度增生，沿内皮细胞和基底膜之间长入或插入，使毛细血管壁增厚，镀银染色或PAS染色基底膜呈双层或多层状改变，这是由于系膜基质插入造成的。由于系膜细胞和系膜基质重度增生，系膜区域扩大导致肾小球呈明显的分叶状。Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎也呈现这些病变，但与Ⅰ型相比，系膜增生轻，肾小球分叶状结构不明显。
免疫荧光Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎显示IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁和系膜区；Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎显示大量补体C3沉积于毛细血管壁和系膜区。
电镜下，系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入，即增生的系膜细胞和系膜基质插入到基底膜和内皮细胞之间。系膜基质和基底膜形态相似，因而看上去似有两层或多层基底膜，这就是光镜下所见的双层或多层的形态，一层是原有基底膜，另几层是插入到内皮细胞和基底膜之间的系膜基质。肾小球内可见电子致密物。Ⅰ型大量电子致密物位于基底膜内皮侧及系膜区域，少量见于上皮下；Ⅱ型电子致密物的电子密度较Ⅰ型明显高，沿基底膜致密层呈带状分布。
临床表现 两型膜增生性肾小球肾炎临床表现相似，均多见于青少年，女性稍多于男性。可仅表现为无症状性血尿，但多为肾病综合征或慢性肾炎综合征，呈慢性进行性，50%～70%的病例在10年内进展至慢性肾功能衰竭。Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎在行肾移植后有复发倾向。
（六）轻微肾小球病变
轻微肾小球病变（minimal change disease）也称轻微病变性肾小球肾炎，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。病理特点是光镜下肾小球无明显变化，电镜下肾小球上皮细胞足突融合，临床特点是大量蛋白尿或肾病综合征。好发于儿童和青少年。
病理变化 肉眼观，双侧体积轻度增大，色苍白。切面皮质部分因肾小管上皮细胞内脂质沉积而呈现淡黄白色条纹。光镜下，肾小球无病变或仅见局灶节段性轻度异常。近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡，故又称脂性肾病（lipoid nephrosis）。
免疫荧光可见肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。
电镜下，肾小球基底膜和系膜无显著变化，肾小球内无电子致密沉积物，主要变化是肾小球上皮细胞足突融合，故有人称之为足突病（foot process disease）。
临床表现与预后 临床上表现为肾病综合征。蛋白尿发生的形态学基础尚不明了，通常认为与肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。负电荷减少有利于带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出。肾小球无明显炎症，病变轻微，故一般无血尿及高血压，肾功能无损害。糖皮质激素治疗效果好。
（七）局灶性节段性肾小球病变
1.局灶性增生性肾小球肾炎 局灶性增生性肾小球肾炎（focal proliferative glomerulonephritis）强调了肾小球病变的分布状态，即病变肾小球占全部肾小球的50%以下，多数病例在30%以下。近年来，原发性局灶性肾小球肾炎逐渐减少，而继发性局灶性肾小球肾炎日渐增多，见于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、细菌性心内膜炎等。
病理变化 光镜下肾小球表现为局灶性节段性系膜增生，纤维素样坏死或硬化。增生性病变轻微且可自发消退，极少数情况下形成节段性瘢痕。坏死性病变，初期多为节段性毛细血管纤维素样坏死，血栓形成，并可刺激肾小囊壁上皮细胞增生，形成新月体，最后导致节段性瘢痕形成和肾小囊粘连，而肾小球其他部分结构保存良好。这种硬化性病变为非进行性，通常不影响肾功能。
免疫荧光可见IgG和补体C3在肾小球系膜沉积，纤维素样坏死区有纤维素沉积。
电镜下，系膜细胞和基质增多，部分可见系膜区有电子致密沉积物。
临床表现 临床表现较轻，主要为肉眼或镜下血尿并可见红细胞管型，蛋白尿通常较轻。表现为隐匿性肾炎或血尿。
2.局灶性节段性肾小球硬化 局灶性节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis）以部分肾小球发生节段性硬化为特征，是局灶性肾小球肾炎的特殊类型。
病理变化 光镜下，部分肾小球特别是位于皮髓质交界处的肾小球呈节段性玻璃样硬化，即PAS阳性物质沉积。有时可见硬化区周围上皮细胞增生并与肾小囊粘连。
免疫荧光可见肾小球硬化区可见IgM和C3沉积。
电镜下，肾小球基底膜厚薄不均，上皮细胞足突融合。系膜基质增多，伴电子致密物沉积。
临床表现 表现为肾病综合征，伴血尿和高血压，对糖皮质激素治疗不敏感。病变为进行性，约半数在五年内发展至肾功能衰竭。
（八）IgA肾病
IgA肾病（IgA nephropathy，Berger's disease）是世界范围内常见病，是肾功能衰竭的主要原因之一。青年和儿童多见，临床特征是复发性血尿，血尿发生时常伴上呼吸道感染，轻度蛋白尿，极少有肾病综合征，可有高血压，血清IgA水平升高。病因不清，但发病有地区分布不同，亚洲和太平洋地区发病率最高。血清Ig A水平升高可能与病毒感染及食物蛋白相关。由于血清Ig A水平升高，IgA伴有C3大量沉积于肾小球系膜区，特别是旁系膜区（系膜和基底膜之间的交界区），激活补体，刺激系膜细胞轻度增生，之后系膜基质增多，最终致节段性硬化。
组织学检查，病变程度参差不齐，但免疫组化发现系膜区大量Ig A沉积为其特征。轻者可见轻度局灶性系膜增生，其他肾小球仅见系膜内IgA和C3沉积，电镜下，相应地可见系膜区特别是旁系膜区有电子致密沉积物。儿童患者预后较好，成人较差。此外不利的预后因素还有持续高度蛋白尿和高血压。
（九）硬化性肾小球肾炎
硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是许多类型肾小球肾炎的终末阶段。病变特点是大量肾小球硬化，肾小管萎缩、消失，间质纤维化。起始病变的类型多不能辨认。
病理变化 肉眼观，两侧肾脏对称性固缩，表面呈微小颗粒状（图10-5），故称之为颗粒性固缩肾（granular nephrosclerosis）。切面观，皮质变薄，皮髓质分界不清。光镜下，大量肾小球硬化、玻璃样变（超过全部肾小球的50%）。肾小球中央部分变为无细胞、嗜伊红、PAS阳性之玻璃样小体，周围部分纤维化（图10-6）。少数肾小球结构残存。硬化肾小球所属肾小管萎缩、消失、使玻璃样变的肾小球相互靠拢集中。残留肾单位常呈代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。间质纤维组织增生并有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。
图10-5 硬化性肾小球肾炎
图10-6 硬化性肾小球肾炎
免疫荧光和电镜下多无特异性发现。
临床表现 慢性肾功能衰竭，最后发展为尿毒症。