宫颈上皮内肿瘤和宫颈癌
宫颈癌（cervical carcinoma）是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。发生年龄以40～60岁居多。50年前，宫颈癌曾是女性肿瘤死亡的首要原因，由于子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，使许多癌前病变和早期癌得到早期防治，晚期癌较过去明显减少，五年生存率和治愈率显著提高。由于社会环境的变化，近年来宫颈上皮内肿瘤和早期癌的发生率有所回升。
宫颈癌的病因和发病机制尚未完全清楚，与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种因素有关，流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是宫颈癌发病最主要原因。近二十年来，病毒病因研究受到重视，经性传播的人乳头状病毒（HPV）感染可能是宫颈癌致病的主要因素。尤其是HPV-16、18型与宫颈癌发生密切相关，为高危险性亚型，其次为31和33型。吸烟和免疫缺陷可增加HPV的致癌风险，HIV感染可使宫颈癌的发生概率增加5～10倍。
（一）宫颈上皮内肿瘤
宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）属癌前病变，宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核质比例增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级。
Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1／3；
Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1／3至2／3；
Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2／3，但还未累及上皮全层。
宫颈原位癌（carcinoma in situ）是指异型增生的细胞累及宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴（图11-1）。
图11-1 宫颈原位癌（CINⅢ级）
异型细胞占据宫颈上皮全层并累及腺体，但基底膜完整
从鳞状上皮非典型增生到原位癌是一个逐渐发展的过程，而不是相互分离的病变，重度非典型增生和原位癌的鉴别诊断有一定困难，两者的生物学行为亦无显著的差异。为了解决这些问题，新近的分类将宫颈上皮非典型增生和原位癌称为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：CINⅠ为Ⅰ级非典型增生；CINⅡ为Ⅱ级非典型增生；CINⅢ则包括Ⅲ级非典型增生和原位癌，现已逐渐被临床和病理所接受。
宫颈上皮非典型增生并不一定都发展为原位癌乃至浸润癌，大约一半的轻度非典型增生可自然消退，仅有不到2%的轻度非典型增生最终发展为浸润癌。发展为原位癌的概率和所需时间与非典型增生的程度有关。病变级别越高，其转化概率越高，所需时间越短。所有非典型增生发展为原位癌的平均时间为10年左右，至少有20%的CINⅢ级在10年内发展为浸润癌。如经适当治疗，绝大多数非典型增生可治愈。
宫颈上皮非典型增生多无自觉症状，肉眼观亦无特殊改变，宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处是发病的高危部位，可疑之处可用碘液实验进行鉴别。正常宫颈鳞状上皮富含糖原，故对碘着色，如患处对碘不着色，提示有病变。此外，醋酸可使宫颈有CIN改变的区域呈白色斑片状。如要确诊，需进一步进行脱落细胞学或组织病理学检查。
（二）宫颈癌
病理变化 肉眼观分为四型。
1.糜烂型 病变处宫颈黏膜呈淡红色、粗颗粒状，质较脆，触之易出血。在组织学上多属原位癌和早期浸润癌。
2.外生菜花型 癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。(https://www.daowen.com)
3.内生浸润型 癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。临床检查容易漏诊。
4.溃疡型 癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。
光镜下，以鳞状细胞癌居多，占80%～90%，其次为腺癌。
1.宫颈鳞状细胞癌 依据其进展过程，分为早期浸润癌和浸润癌。
早期浸润癌是指癌细胞突破基底膜向间质内浸润，形成一些不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基底膜下5 mm者。早期浸润癌一般只有在显微镜下才能确诊。
浸润癌是指癌组织向间质内浸润性生长，浸润深度超过基底膜下5 mm者，称为浸润癌。按癌细胞分化程度分为高分化、中分化和低分化鳞癌。
2.宫颈腺癌 宫颈腺癌较鳞癌少见，近年来其发病率有上升趋势，占宫颈癌的10%～25%。肉眼观类型和鳞癌无明显区别。依据腺癌组织结构和细胞分化程度亦可分为高分化、中分化和低分化三型。宫颈腺癌对放疗和化疗均不敏感，预后较差。
扩散
1.直接蔓延 癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，较少侵犯子宫体，向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水。晚期向前可侵及膀胱、向后可累及直肠。
2.淋巴道转移 是宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。
3.血道转移 血行转移较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。
临床病理联系 早期宫颈癌常无自觉症状，与宫颈糜烂不易区别。随病变进展，癌组织破坏血管，患者出现不规则阴道流血或接触性出血。因癌组织坏死继发感染，同时刺激宫颈腺体使其分泌亢进，可致白带增多，伴有特殊腥臭味。晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。当癌组织侵及膀胱及直肠时，可引起子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。临床上，依据子宫颈癌的累及范围分期如下。
0期：原位癌；
Ⅰ期：癌局限于子宫颈以内；
Ⅱ期：癌超出子宫颈进入盆腔，但未累及盆腔壁，侵及阴道，但未累及阴道的下1／3；
Ⅲ期：癌扩展至盆腔壁及阴道的下1／3；
Ⅳ期：癌组织已超越骨盆，或累及膀胱或直肠。
宫颈癌可进行单独放疗或放疗与手术联合治疗。