二、依托咪酯
依托咪酯为咪唑类衍生物，催眠性静脉麻醉药。对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒较快，相对安全，临床应用较多。
（一）理化性质
依托咪酯为咪唑的羟化盐，只有左旋异构体才具有催眠效果。其盐易溶于水，但不稳定，仅在24h内可安全使用。商品制剂溶于脂肪乳中，为0.2%依托咪酯10ml。
（二）药代动力学
1.分布与清除
静脉注射后很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉内，脂肪摄取较慢。注药后1min脑内浓度达到峰值，病人便进入睡眠状态，然后很快从脑向其他组织转移。催眠作用与脑内药物浓度成线性相关。脑内药物浓度下降后病人迅速苏醒。
单次静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，血浆药物浓度立即上升，然后快速下降，呈双相状态，及动力学变化符合开放三室模型。初期分布半衰期为2.7min，再分布半衰期为29min，消除半衰期各家报道不一，为2.9～5.3h，肝脏清除率很高，达到1.8～25ml/（kg·min），摄取率50%～90%。因此，影响肝血流的药物会改变依托咪酯的消除半衰期。此药在体内的再分布是影响时效的重要因素，肝功能异常催眠作用时间无明显变化。但肝硬变的患者分布容积加倍。而清除率无改变，所以消除半衰期相应延长。依托咪酯的稳态分布容积为2.2～4.5L/kg。随着年龄的增加，初期分布容积减少，清除率降低。消除半衰期相对短，而清除相对快，使依托咪酯即适合单次注射和重复给药，也适宜连续静脉输注。
依托咪酯进入循环后，有76.5%与血浆蛋白结合，血浆白蛋白减少，游离部分增多，药效增强。低蛋白血症病人，结合量减少，会出现麻醉作用加强的现象，剂量需要酌减。
2.代谢与排泄
比药的代谢过程是借助各种酯酶的作用，在肝脏和血浆内迅速水解。其主要代谢产物为羧酸。注射后7min代谢产物既可在血浆内达到峰值。依托咪酯在体内代谢的速度很快，其时效短，不仅和药物在体内分布有关，更主要是迅速水解代谢的缘故。2%～3%以原形随尿排泄外，85%的代谢产物随尿排泄，仅13%的代谢产物经胆系排泄，此外还有少量依托咪酯经氧化脱羧基作用，代谢为苯乙醇酸和苯甲酸由泌尿系统排泄。
（三）药效学
1.中枢神经系统
依托咪酯起效非常快，病人可在两次臂-脑循环时间内迅速入睡。强度约为硫喷妥钠的12倍。诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋且有遗忘作用。
未用术前药的成年病人，其最小麻醉剂量为0.25mg/kg，但临床推荐剂量为0.3mg/kg。在临床剂量范围内，7～14min自然苏醒，较硫喷妥钠的苏醒时间明显短。依托咪酯无镇痛作用。麻醉维持期间血浆药物浓度为300～500ng/ml，镇静浓度为150～300ng/ml，清醒浓度为150～250ng/ml，此药的作用机制还未完全阐明，由于GABA拮抗药可对抗依托咪酯的作用，故或许和GABA-肾上腺能系统的作用有关。
依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下，脑血流减少34%，使脑氧代谢率降低45%。脑灌注压稳定或稍增加，有利于脑的氧供/需的比值提高。颅内压增高的患者用此药麻醉至脑电波呈突发性抑制时，颅内压下降50%。优点是颅内压降低时平均动脉压并不下降。麻醉时脑血管的反应性不消失，理论上过度通气能降低颅内压。麻醉时脑电图的变化和硫喷妥钠相似，初期波幅增加，伴有突发性的β波，然后为δ-θ波混合，在突发性抑制前δ波占优势。麻醉中致癫痫病灶的脑电活动增加，这有助于外科摘除病灶的手术为癫痫灶定位。注射依托咪酯睡眠开始时的脑电图有兴奋现象，其程度与频率接近等效量的巴比妥，麻醉前用药应给阿片类以消减这种作用。
2.心血管系统
此药对心血管功能的影响很小，静脉注射0.3mg/kg可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心排血量和心脏指数稍增加，心率略减慢，其最大效应发生在注药3min时。易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。此药对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小，血流增加、心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供和血供受损的病人。对于不能借助冠状血管自动调节功能以增加心肌血供者很重要。临床实践证实，瓣膜病、冠心病等心脏病病人静脉注射0.3mg/kg后，循环系统稳定，中心静脉压、平均动脉压、平均肺动脉压均无明显改变。但二尖瓣和主动脉瓣病患者平均动脉压下降约20%，较无心瓣膜病明显。
依托咪酯麻醉时血流动力学稳定，这与其对交感神经系统和对压力感受器的功能没有影响有关。无镇痛作用，不能消除放置喉镜和气管内插管儿的交感反应。
3.呼吸系统
静脉注射依托咪酯诱导后，大多数病人先是过度通气状态，持续时间很短，然后转平稳，一般认为此药对呼吸系统无明显抑制作用。用较大剂量或注射速度过快，偶有呼吸骤停，个别长达40s，但亦有报告用一般剂量后，呼吸暂停发生率高达30%，平均持续30s，由于紧接着注射肌松药、气管插管均同时用密闭口罩加压给氧，故一般无临床意义。必要时用手压胸部人工呼吸数次，或以呼吸囊辅助呼吸，便可使自主呼吸迅速恢复。(https://www.daowen.com)
依托咪酯与巴比妥类静脉麻醉药类似，均对延髓呼吸中枢有抑制，但程度显著轻，呼吸对CO2的反应和通气的驱动减弱。但是，不管在任何CO2张力条件下，依托咪酯麻醉后的通气量均大于巴比妥，提示CO2并非刺激通气的唯一原因。因此，欲保持自主呼吸时采用依托咪酯诱导有许多优点。
麻醉诱导后咳嗽和呃逆并不常见，发生率较硫喷妥钠高，持续时间短，一般不影响麻醉过程。
4.肾上腺皮质功能
依托咪酯对肾上腺皮质功能有一定抑制，但单次注射和短时间应用对肾上腺皮质功能并无明显影响。长时间给药如ICU病人的镇静，脑外伤病人降低颅内压，神经外科手术及手术后应用，由于依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制，死亡率可能增加。一般认为此药对肾上腺皮质类甾体的合成有抑制作用。
依托咪酯可逆性抑制11-β-羟化酶将11-脱氧皮质醇转化为皮质醇，对17-α-羟化酶的影响很小，其结果是皮质醇的前体11-脱氧皮质醇与17-羟孕酮，以及促ACTH增多。依托咪酯产生的对11-β-羟化酶和17-α-羟化酶合成皮质醇和醛固酮的阻断作用，可能与依托咪酯结合细胞色素P450酶形成的游离咪唑基有关，导致人体甾体生成所需要的维生素C的再合成被抑制。阻断细胞色素P450依赖性的11-β-羟化酶也可使盐皮质激素的生成减少及中间体11-脱氧皮质酮增加。依托咪酯麻醉后补充维生素C能将皮质醇水平恢复正常。单次静脉注射依托咪酯也会出现肾上腺皮质功能轻度抑制现象，但这种抑制都是暂时的。皮质醇水平较诱导前降低，但依然在正常范围内，且麻醉后数小时很快恢复。依托咪酯诱导数百万例的临床经验，并没有发现不良后果，麻醉手术中强烈的应激反应，有助于抵消这种肾上腺皮质功能的暂时性抑制。曾有报道连续静脉输注依托咪酯者血浆皮质醇、醛固酮均降低，而用硫喷妥钠增高，且明显高于依托咪酯麻醉的病人。此外，依托咪酯也可抑制催乳素的产生，激素在外科手术后和在应激反应时升高，提示依托咪酯麻醉后病人的应激能力下降。因为血浆醛固酮水平也降低，故对于长时间或应激反应剧烈的手术，是否应补充肾上腺皮质激素值得研究。
5.相互作用
依托咪酯轻度增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。血浆胆碱酯酶活性低的病人，在依托咪酯诱导后再给琥珀胆碱，后者的作用会明显延长。精神抑制药、镇痛剂、酒精可增加依托咪酯的催眠效果。
6.其他影响
依托咪酯快速降低眼内压，静脉注射0.3mg/kg，可使眼内压下降达30%～60%，持续约5min。
依托咪酯麻醉后会发现肝功能试验有异常改变，麻醉时肾灌注量并不减少。依托咪酯不促进组胺释放，偶有头、颈和躯干上部出现红疹。
7.不良反应
依托咪酯抑制肾上腺皮质合成11-β-羟化酶，大剂量抑制β-碳链酶。单剂量使用依托咪酯可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢46h。依托咪酯给药后可能有恶心、呕吐及不自主运动。有时出现咳嗽、寒战。依托咪酯脂肪乳注射液所致的注射部位疼痛发生率较低。麻醉前应用安定类药物可有效预防恶心、呕吐及注药后不自主肌肉运动。
（四）MECT中的应用
依托咪酯属于快速作用的静脉麻醉药，因缺乏镇痛作用，故只用于麻醉诱导。此药麻醉循环稳定，呼吸抑制轻微，安全界限较大，ED50/LD50为26.4，而硫喷妥钠仅为4.6，这些特点在快速诱导药物中是唯一的。所以，依托咪酯适合于心血管疾病、呼吸系统疾病、颅内高压等疾病，以及不宜采用其他药物的患者实行麻醉诱导。
依托咪酯诱导剂量为0.2～0.6mg/kg，一般剂量为0.3mg/kg，起效快，持续时间与剂量相关。在无抽搐电痉挛治疗中，依托咪酯诱导剂量酌减，患者进入睡眠状态剂量为0.15mg/kg。
（五）注意事项
1.依托咪酯不宜稀释使用。
2.中毒性休克、多发性创伤和肾上腺皮质功能低下者，给予适量氢化可的松。
3.依托咪酯不具有止痛作用，如果用于短期麻醉，强止痛剂如芬太尼必须在依托咪酯使用前或同时给药。