4　讨论

（1）生理条件下，人上气道存在3个狭窄，其狭窄将上气道由小至大分为口咽、喉咽、鼻咽，OSAS患者中常可发现有上气道结构拥挤，特别是仰卧位趋于使全部上气道变窄：软腭后气道间隙减小；舌骨及会厌谷位置明显前移；舌背位置升高，舌背与硬软腭接触。OSAS患者与正常人相比，不论是上气道各段，在矢向径、横向径、矢向及横向径比，还是截面积、体积等各项指标均普遍小于无鼾症者，同时患者咽腔阻塞是多部位、多平面的，解剖机制复杂多样，个体间常各异，所有患者睡眠时都有腭咽部阻塞，79%患者合并口咽和（或）下咽部阻塞，90%以上患者存在2～3处狭窄[41]。从解剖学的角度来看，构成上气道阻塞的主要因素有3个：咽壁组织及腺样体、腭扁桃体增生；软腭及悬雍垂后坠；舌及舌根后坠。正常情况下，气流进入喉咽的通路有2条：其一，从鼻腔经鼻咽、口咽到喉咽。在这条通路上，腺样体和腭扁桃体增生、软腭及悬雍垂后坠、舌及舌根后坠均可引起气流受阻。其二，从口腔经口咽到喉咽。在这条通路上，引起气流受阻的因素只有腭扁桃体增生、舌及舌根后坠。正常情况下，人类在睡眠中两条通路并用或交替使用。口腔矫治器的基本原理是：将下颌前移到对刃颌位后，保持开口位，使下颌产生向前下方的移位，使舌骨、舌根及舌体前移，从而解除上气道的阻塞，达到治疗OSAS之目的。

（2）关于OSAS的疗效评价标准，目前尚无一致意见。有些学者[42]认为，若AHI值能降低至少50%，即可判定为治疗成功。本组病例，按此标准，全部为有效，有效率为100%；而另一些学者[43]认为，治疗后AHI值应小于5次/h，才能视为有效。本组病例，按此标准，有效者89例，有效率为92.71%。2种标准下，有效率均高于文献报道有效率87.14%[44]。OSAS的发病机制为[35]：上气道狭小、松弛引起的上气道阻力增大，吸气费力，使胸腔负压较正常呼吸时增加，引起OSAS睡眠时呼吸上气道下陷，是上气道阻塞发病的始发因素。国外学者大量研究表明[45]，大多数OSAS患者具有下颌平面陡、下颌后缩或小下颌倾向，且软腭及舌体较肥厚，舌位后移导致气道狭窄，这为口腔矫治器治疗OSAS提供了理论依据。许多研究证实[45]，下颌明显后缩的OSAS患者行下颌前移后，能使舌位前移并达到扩大口咽部气道的效果。因此，口腔矫治器成功的机理是[46]：稳定的下颌及舌体前移，软腭随舌背部水平降低，舌体前移且前倾使气道间隙增加，解除了上气道的阻塞，以达到治疗的目的。本研究显示，下颌前移的确可以起到治疗OSAS的作用，其主观状况、睡眠结构、呼吸状态都有明显改善。通过口腔矫治器下颌前移，引起上气道及周围结构变化，是治疗OSAS行之有效的途径之一。

（3）X线头影测量技术（CRM）是测量X线头颅定位照相所得的影像，广泛应用于口腔正畸、正颌外科等领域。外科领域已将此项检查列为重要的诊断及研究手段之一。近20年来，它在OSAS诊断、治疗及愈后评估中的价值越来越为人们所重视。

本研究通过比较口腔矫治器下颌前移的患者坚持戴用矫治器6个月后主观有效率、客观有效率均为有效的X线头影测量片与治疗前的X线头影测量片，得出下颌骨前移后上气道软组织及周围结构的变化，为临床诊断、设计、制作矫治器提供形态学依据。(https://www.daowen.com)

①软腭是鼻黏膜与腭黏膜之间含有肌肉的、活动性的软组织结构。近年来对OSAS的研究逐渐深入，发现软腭的解剖学结构和功能的异常与OSAS的发生关系非常密切。软腭由于其解剖学上的特点，在OSAS的发生发展中有重要意义。软腭后缘呈游离状态，是腭后气道壁中变异程度最大的结构，任何使软腭向后移动的因素都可能造成腭后气道狭窄。软腭解剖异常与阻塞性睡眠呼吸暂停有关已经被证明，国内外学者的研究均显示正常人与OSAS患者软腭存在显著差异。倪炳华[47]研究发现软腭腹面与舌背接触线增长。软腭过长是OSAS患者常见的发病因素之一。温伟生等[48]研究发现，软腭的形态及位置是影响腭后气道大小的关键因素，软腭长度越大则腭后气道越狭小，同时软腭下垂越明显，腭后气道越狭窄。腭咽的闭合有赖于软腭肌肉与咽肌的协调运动，Fleury[49-50]研究发现，咽腔口径在软腭水平主要通过咽扩张肌（腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌和悬雍垂肌）的活动进行调节。扩张肌本身易于疲劳和易于诱发协调运动，也许可以解释为何阻塞多发生于软腭水平。Wheatley等[51]研究发现OSAS患者咽扩张肌在清醒时活动性较正常人增强，这被认为是神经肌肉功能对咽腔解剖结构狭窄的一种代偿，睡眠时，这种代偿减弱，导致扩张肌活动性减弱，进而咽腔发生塌陷。本研究显示，下颌骨前移后，软腭长度明显缩短，软腭与舌体接触长度减小，得出软腭的移动在口腔矫治器致下颌前移治疗OSAS中起到了重要作用的结论。

②舌体的大小和位置与OSAS的关系密切。舌体是一个肌性器官，其位置可随体位和周围颌骨及牙弓的变化而改变。研究发现，OSAS患者的舌体占据了较大的颌内空间，咽腔比较狭窄。当仰卧睡眠时，舌体因重力后坠，再加上睡眠期颏舌肌的活动减弱，使咽腔进一步变窄，气道阻力增加，此应引起口腔正畸医师的注意。对于需要拔牙矫治的双颌前突患者，在进行正畸治疗过程中，随着上下前牙的内收，颌内空间缩小，使舌体占口腔的比例增大，口咽部气道有狭窄的趋势。正畸医生很有必要考虑到颌内空间的改变对气道狭窄错颌患者的影响。为防止产生医源性阻塞性睡眠呼吸暂停的不良后果，应在矫治诊断时仔细分析患者舌体的位置、大小和咽气道的开放程度，设计矫治方案时，拟采取既有利于错颌的矫治又不会增大气道阻力的治疗方案。本研究显示，舌根部与颏后点间的距离显著小于治疗前，但治疗前后舌体长度与厚度的变化均无显著性，得出口腔矫治器下颌前移治疗OSAS是通过舌体前移达到治疗目的，与舌体大小无关，舌体大小没有发生变化的结论。

③舌骨是人体骨骼中唯一不与其他骨骼相接触的小骨，呈U形，分为骨体和大小角三部分，有3条韧带和大约10条肌肉附着在上面，不仅维持头颅的位置和平衡，而且参与吞咽、语言及张口运动，并影响上气道的通畅[52]。本研究借助计算机X线头影测量对OSAS患者及正常人群舌骨位置进行测量分析，以揭示OSAS患者舌骨位置的异常及其代偿机制，为OSAS患者的诊断和治疗提供形态学依据。有研究发现[53]，儿童生长发育期间，舌骨位置的调整与儿童呼吸机制密切相关。舌骨作为舌的支撑点，其位置变化可引起舌的形态大小和位置改变，从而影响舌后气道的大小。DeBerry Borowiecki等[53]提出当下颌舌骨角（Go-Gn-H）大于30°时，即意味着舌体积过大，并影响下咽腔的通畅。张口运动时，因悬吊舌骨、喉、咽及舌等的舌骨上肌群位于下颌骨联合附近，以上结构随下颌向后下旋转而向后移，使气道趋于关闭，缩短舌骨上肌群可辅助张口：当头位改变或下颌发育不足时，因舌代偿性肌肉反应，舌骨位置维持不变，但气道变狭窄[54]。同其他上气道肌肉一样，舌骨肌肉受化学、迷走神经及负压刺激而产生张力变化，舌骨弓及其肌肉张力能直接影响上气道阻力[55]。本研究显示，舌骨垂直向位置变化有显著性，舌骨相对于眶点的水平前移有极显著性。戴用口腔矫治器时舌骨向前方上移位，因此舌骨向上移动的方向及距离是治疗OSAS成功的一个关键点。

④下颌究竟前伸多少才能有效地治疗并使患者感觉舒适尚无准确的定位。最初的下颌前伸矫治器可使下颌前伸4～6 mm，上下切牙间垂直距离为5 mm[56]。许多研究者认为[57-59]：下颌前伸距离应为下颌最大前伸距离的75%，下颌前伸范围在5～11 mm之间。有研究发现[60]，一种可调式下颌前伸矫治器可使下颌前伸距离为最大前伸距离的88%，下颌前伸范围在8.8～16.5 mm之间。下颌前伸矫治器治疗OSAS是一个长期过程，长期的下颌前伸和开颌可能会导致颞下颌关节及其附属结构的变化，进而产生关节疼痛等一系列症状。舒适度对患者能否坚持治疗十分重要，所以下颌定位一定要遵从患者下颌可动度的个体差异性，兼顾下颌前伸及打开咬合的程度。本研究显示，上气道的上部变化较大，下部变化较小，口腔矫治器致下颌前移治疗OSAS对气道上部发生阻塞治疗效果较好，而对下部发生阻塞效果较差。下颌具体移动的位置是：矫治器的设计以达到前牙对刃及前牙咬合打开2～3 mm、后牙咬合打开3～4 mm最为合适，这样既可以达到解除阻塞的目的，又不会产生严重的关节症状，以提高矫治效率。