1.2　口腔矫治器治疗OSAHS

1982年，第一种用于治疗OSAHS的口腔矫治器诞生以来，口腔矫治器就被作为一种有效的保守治疗手段而沿用至今。又因口腔矫治器的使用避免了手术的创伤、复发，持续气道正压通气的不能耐受等不利因素，因而得到了OSAHS患者的广泛应用。

口腔矫治器针对轻、中度OSAHS患者的疗效较好，其作用原理主要是通过口腔矫治器使下颌骨前下移动，继而产生连锁反应促使软腭、舌体的移动，使上气道发生形态学变化，增加上气道间宽度，进而解除或减少上气道狭窄或阻塞[23]，增加气道通气量。弓熙等[24]通过对长期佩戴口腔矫治器的OSAHS患者追踪回访后指出，长期使用口腔矫治器治疗，患者耐受性高，疗效较好，能显著提高患者的生活质量，且不适副作用较轻，调查显示86%的副作用能够在患者一段时间的适应后消退。

在目前针对治疗OSAHS的口腔矫治器中，下颌前移式口腔矫治器是临床上应用最为广泛的一类矫治器。依据已有的国内外研究显示[25]，下颌前移口腔矫治器（Mandibular advancement appliance，MAD）目前主要应用于临床上常见的轻度和中度OSAHS，此种矫治器在患者中取得了良好的效果和信誉，真正起到了缓解患者临床症状和心理压力的作用，但是重度患者效果不明显。此类矫治器的作用机理[26]是借助下颌前移式口腔矫治器诱使下颌骨前移，同时带动舌体、悬雍垂、软腭等组织向前移位，同时因组织解剖结构的移动带动多项神经-肌肉和内分泌指标的相应改变，进而使OSAHS患者出现引起呼吸暂停或低通气发生的病理因素改善，促使诱发OSAHS的上气道形态学结构发生改变，变得更有利于病患而达到治疗目的。不同下颌前伸类矫治器因医师操作前伸的不同，临床上所产生的疗效也不尽相同。临床上改良的Activator式、Twin-Block式、Herbst矫治器、Silensor矫治器等矫治器等均属此类。(https://www.daowen.com)

下颌前伸引起上气道形态学改变是此类矫治器研究的重点。下颌前伸范围虽然较大，但由于又受到颞下颌关节紧张度的限制，所以多数在3～5 mm的前移范围内。高雪梅等[27]研究发现，随着下颌前伸增大，上气道大小亦随之增大，但从75%位置点开始，增长趋于平缓。为了兼顾患者的疗效和舒适度，下颌在前伸5.49 mm的同时打开量宜为6.94 mm。赵晓光等[28]通过MRI观察发现，垂直向打开为0 mm时，下颌最大前伸与前伸50%和75%相比，气道的最小截面积显著增加；75%和最大前伸时效果亦会不同。证明OSAHS患者同非OSAHS患者一样，随着下颌逐步前伸，上气道逐步打开，即下颌处于不同矢状位和垂直位置时上气道的形态学变化亦有不同。

下颌前移定量、最终位置的确认是决定此类矫治器治疗效果的关键。高雪梅等[29]研究表明，通过观察OSAHS患者关节耐受性及上气道阻塞程度的改善，发现下颌前移至最大前伸量的68%为最适前移量；然而，少数学者提出最大前移量的75%为最适前移量[30]。但目前口腔矫治器治疗OSAHS前伸量在国内外争议较多，以往研究重新定位一般位于患者下颌最大前伸量的50%～75%。