9.3.2 耳气压伤
耳气压伤是由于潜水员在下潜（加压）或上升出水（减压）过程中，出于某种原因，使耳的腔道内的压力不能与变化着的外界气压相平衡而导致外耳、鼓膜、卵圆窗等组织的损伤。由于损伤部位不同，可分为中耳气压伤、内耳气压伤和外耳气压伤。
1）中耳气压伤
中耳气压伤是出于某种原因使中耳鼓室内压力不能与外界不断变化的气压保持平衡而产生的病理变化，又称气压损伤性中耳炎。
（1）病因与发病机理。
中耳气压伤的发生与咽鼓管的功能有密切关系，中耳鼓室是一个充满气体的腔室。它以鼓膜和外耳道相隔，借咽鼓管通向鼻咽部而与外界相通以平衡气压。咽鼓管为一狭长的、由骨部和软骨部组成的管道，其内壁由纤维组织构成。骨部靠近鼓室端，约占全长1/3；软骨部靠近咽端，占全长的2/3。骨部与软骨部交界处是咽鼓管的最狭窄处，称为峡部。软骨段由软骨和纤维膜构成，因此该部又称膜部。咽鼓管软、硬两部结合的结构特点，可起单向“活瓣”的作用。在静息状态时，它只让中耳内的气体或液体流入咽部，而阻止鼻咽部内气体或液体流向中耳，如图9-3所示。在正常静息状态下，咽鼓管口是关闭的。只有在张口、吞咽、打呵欠时，由于腭帆肌和咽上缩肌的运动牵拉使咽腔容积明显缩小，并将咽鼓管向前向下牵动2 mm，向内移动3 mm，才使其开放。这时空气即可进入鼓室（如果外界气压略高），使鼓室内外气压平衡。在潜水过程中，当外界压力改变时，如出于某种原因使咽鼓管通道阻塞，而失去调节作用，就会造成鼓室内外的压差。达到一定程度后，即可导致中耳气压伤。造成咽鼓管通道阻塞的原因有两方面：
图9-3 中耳和咽鼓管结构示意图
a.非病理原因。在下潜过程中，由于潜水员不做咽鼓管通气的动作（如吞咽、打呵欠等），或者因下潜速度太快，来不及做这些动作，就会使咽鼓管软骨部受压，峡部附近的“活瓣”形成瓣膜闭锁，而不能开放。这样，外界不断增高的气压，就不能通过咽鼓管进入中耳鼓室，导致鼓室内与外界之间产生压差，引起气压伤。
b.病理因素。当感冒、鼻咽部炎症、鼻息肉、下鼻甲肥大及咽部淋巴组织增生时，皆可因局部黏膜充血、肿胀和组织增生导致咽鼓管口阻塞，使其失去调节气压平衡的作用。当潜水员在下潜或上升过程中，鼓室内与外界之间便产生了压差，造成气压伤。
中耳气压伤和其他气压性损伤一样，在水下较浅的深度易发生。
（2）症状和体征。
由于中耳咽鼓管的结构特点，在下潜与上升过程中，中耳气压伤的临床表现的轻重程度有所不同。
a.当下潜时，外界压力逐渐增高，鼓室内压力出于上述某一原因，不能与外界升高的压力保持平衡，而形成相对负压，致使中耳黏膜（包括鼓膜内层）毛细血管充血、渗出、甚至出血。鼓膜由于受外界高压挤压，亦向鼓室内凹陷，如图9-4（a）所示。当压差达6.7～8 kPa时，就会产生耳痛、耳鸣；若压差继续增大到10.7～13.3 kPa时，耳痛可加剧，并向周围放射；当压差超过13.3～66.7 kPa时，就会造成鼓膜破裂。这时，耳痛反而缓解。因鼓膜破裂出血，血液流入中耳腔后，患者耳内便有一种温热感。如果两侧损伤程度不一致时，有的患者会出现眩晕恶心。
检查时，可见鼓膜内陷，鼓膜松弛部及锤骨柄附近充血；较重者，鼓膜广泛充血，中耳腔内有渗出液；严重者，鼓膜破裂，尤以鼓膜前下方为多见，中耳内有出血。
根据损伤程度不同，可将中耳气压伤的鼓膜损伤分为五级。
0级：鼓膜正常，但患者主诉耳痛。
图9-4 下潜及上升时鼓膜内陷（a）、外凸（b）示意图
Ⅰ级：鼓膜内陷，松弛部和锤骨柄部轻度充血。
Ⅱ级：鼓膜内陷，全鼓膜充血。
Ⅲ级：鼓膜内陷，全鼓膜充血，并有中耳腔积液。
Ⅳ级：鼓膜穿孔或血鼓室。
b.上升时，周围水压降低，使鼓室内气体膨胀，如果出于上述某一原因使鼓室不能与外界相通，则鼓室内就会形成高于外界的压力，推动鼓膜向外凸，如图9-4（b）所示。当压差达到或超过0.4 kPa时，耳内有胀闷感，随着压差的增大，患者听力逐渐减弱；当压差达2～4 kPa时，可产生耳鸣和轻度耳痛。在通常情况下，这时已足以推开咽鼓管口，排出一部分气体而达到新的平衡（当气体从咽鼓管口逸出时，可听到一种“滴滴”声或“丝丝”声），因而一般不致造成大的损伤或不造成损伤。但如果同时存在挤压伤时，因咽部组织肿胀，使咽鼓管口无法推开，便可引起鼓膜损伤。
（3）诊断。
中耳气压伤的诊断并不困难，其主要依据：
a.有中耳受压的历史。
b.有典型的症状和体征。检查时，鼓膜内陷，鼓膜松弛部及锤骨柄附近充血或广泛充血，中耳腔内有渗出物；严重者，鼓膜破裂，中耳内出血。(https://www.daowen.com)
检查时还应注意：鼻咽腔是否有急性或慢性炎症；是否有鼻息肉，下鼻甲肥大、扁桃体肿大、咽部淋巴组织增生等病症，这些对正确诊断都有帮助。
诊断时，要注意和内耳气压伤鉴别，后者往往是在出水后l～3 h才出现临床症状。
（4）治疗。
a.鼓膜未破裂的轻症患者，一般皆可自行恢复；也可用局部热敷、透热疗法促进其恢复。必要时可给予镇痛剂，以解除患者耳痛和头痛。如疼痛是由中耳腔内多量渗出液或出血引起，应及时做鼓膜穿刺。这不仅能解除患者疼痛，还可防止鼓室黏膜组织增生与纤维化，促进损伤组织恢复。
治疗期间，症状未消失之前，禁止参与游泳和潜水活动。
b.鼓膜已破裂的患者，一般处理原则是保持局部干燥，防止感染，促进其自然愈合。注意不要进行局部冲洗或用药，也不要用器械清除耳中血块，只需在外耳道松松地塞少许消毒棉球，或用纱布盖住外耳道即可。另外，可用抗生素以防感染。治疗期间，禁止游泳和潜水。
（5）预防。
中耳气压伤的预防应注意以下几点：
a.下潜前应认真进行体检。发现有中耳炎，感冒或咽鼓管通气不良等症，应禁止下潜；如有轻度鼻塞，可用1%麻黄素或鼻眼净滴鼻后，再行下潜。
b.下潜时速度不宜过快，尤其是较浅深度或新潜水员更应如此。如发生耳痛，应停止下潜，并做咽鼓管通气动作，如吞咽、打呵欠、下颌在水平位上移动等。无效时，可上升1～2 m，再做上述动作，直至耳痛消失后，再继续下潜。如耳痛不止，应上升出水。
c.平时除注意要求潜水员进行体育锻炼和对高气压适应性的锻炼外，也要使潜水员学会张开咽鼓管口的方法，以适应气压的变化。
d.对有扁桃体肿大、鼻中隔弯曲和鼻下甲肥大的潜水员，应进行必要的治疗。
2）内耳气压伤
（1）病因与发病原理：内耳气压伤是由于在下潜过程中，外界压力不断升高，鼓室内压力因咽鼓管阻塞，不能与外界压力保持平衡，而处于相对负压状态。这时鼓膜受压内陷，通过锤骨、砧骨、镫骨依次传递，压迫前庭窗（卵圆窗），使内耳前庭中的外淋巴液压力相应升高，压力波经耳蜗内的前庭阶，越过蜗管（和蜗孔），传到鼓阶，将其外侧壁上与鼓室相邻的圆窗膜推向鼓室，加上鼓室内相对负压产生的“吸力”，更使圆窗膜外凸，这种状态继续发展，就会使前庭窗的环状韧带和圆窗膜过度受力（两者受力方向相反），如果超过其弹性限度就会造成损伤。
破裂后外淋巴液流入鼓室，导致前庭功能和听觉功能障碍，如图9-5所示。
图9-5 外耳道骨部、中耳和内耳在颞骨内之关系
1.外耳道 2.鼓膜 3.锤骨 4.砧骨 5.镫骨 6.前庭窗 7.圆窗 8.咽鼓管 9.鼓窦入口
10.乳突气房 11.鼓窦 12.前庭 13.球囊 14.椭圆囊 15.后垂直半规管 16.水平半规管
17.壶腹 18.上垂直半规管 19.耳蜗 20.前庭阶 21.鼓阶 22.蜗管 23.外淋巴管 24.内淋巴管 25.硬脑膜 26.内淋巴囊 27.小脑 28.蛛网膜下腔
如果在中耳鼓室呈相对负压的情况下，咽鼓管经过强行调压而突然开张或鼓膜受压穿孔，皆可使外界高压气体“冲”入鼓室，使外凸的圆窗膜受压内陷，而紧压前庭窗的镫骨底板因压力突然解除而急速外移，在这种反向力的作用下，一旦超过了圆窗膜和环状韧带的弹力限度，也会造成上述损伤。
（2）症状与诊断：症状往往在出水1～2 h后出现。主要表现为听觉和前庭功能障碍，如听力下降，甚至完全耳聋、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等。检查时，可发现鼓室内有流出的外淋巴液，圆窗膜或（和）环状韧带有破裂。
诊断内耳气压伤的依据是：有中耳受压或咽鼓管、鼓膜在中耳受压后突然开张、穿孔的病史，以及上述症状和体征。但应注意与减压病的前庭症状（或称内耳减压病）相鉴别，前者在下潜（加压）过程中有耳膜受压或强行开张咽鼓管的历史，且对加压治疗不会有良好的反应；而后者则是由于在内外淋巴液中及内耳血管内形成气泡，以致损伤内耳而发生的，若及时进行加压治疗，症状可以消除。
（3）治疗与预防：内耳气压伤后，应尽快进行有效治疗。临床实践表明，在两天内对患者施行专科手术，如镫骨底板复位术及圆窗膜修补术，可消除前庭功能障碍，改善听力，治愈率可达80%。此外，还可用高压氧治疗，给予扩血管药物，对患者听力恢复也有一定作用。治疗过程中应注意使患者卧床休息（抬高头部），禁止在局部用药或冲洗，并防止感染。预防措施与中耳气压伤一致，不另赘述。
3）外耳气压伤
（1）病因与发病原理：外耳气压伤是由于外耳道口堵塞（与外界不通）后，在下潜（加压）时，不能与外界压力相平衡而引起的。造成外耳道口堵塞的原因主要是戴软质橡胶潜水帽时，压闭耳屏所致；或者是潜水时使用耳塞，堵塞了外耳道。
由于外耳道口被堵塞，外耳道就变成了与外界不通的含气腔室。这样，当下潜时，外界气压迅速升高，气体无法进入外耳道，致使外耳道内形成相对负压，引起局部皮下血管扩张、渗出，甚至血管破裂、皮下瘀血、血疱等病理变化。
（2）症状与诊断：患者一般无特殊不适，如出血较多，在外耳道口可看到血液流出。检查可见外耳道壁肿胀，有瘀血点或血泡，如有出血，检查前可用双氧水清洗，吸干后，可看到边缘不整齐的出血破口。
（3）治疗与预防：外耳道气压伤的处理原则是停止潜水。待压差消除后无需处理，可自行恢复；有破裂出血者要预防感染。预防；潜水前要选择适宜的潜水帽，避免造成外耳道口耳屏受压闭塞。潜水时禁止使用耳塞。
