6.15 心脏病、高血压、糖尿病、放疗过的患者，能拔牙吗？
王叔叔是个胖胖的人，平时就喜欢吃肉。大半辈子下来，积累了不少的疾病，心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤都得过。最近因为牙齿疼无法吃东西，看医生发现需要拔牙，但是这么多疾病能拔牙吗？今天，医生会给出详细的解答。
首先医生会问王叔叔，有没有心脏病、高血压、糖尿病，有没有药物过敏史，有没有长期服用什么药物，等等。有些人觉得很烦，也有些人故意隐瞒一些病情，这样做肯定是不对的。医生询问病史，并不是随便问问的行为，而是此种疾病会影响到牙齿的治疗，特别是拔牙时，有些患者不能拔牙。
心脏病是目前中老人的常见病，一般来讲，心脏病患者如心功能尚好，为Ⅰ级或Ⅱ级（Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现；Ⅱ级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状），这类患者可以耐受拔牙或者口腔的其他小手术，但是要保持镇痛完全，保证患者安静，不激动、恐惧和紧张。因此，在拔牙前，医生需要测量患者的基本体征，如血压、脉搏等，必要时做心电图以及血液生化等检查。此时要提醒大家，这些检查需要患者配合，有些患者会觉得我就拔个牙，还这么麻烦，这显然是不对的。除了心功能需要达标，其他的心脏问题也需要注意。
期前收缩（早搏）在心脏病中是比较常见的，如为偶见的早搏，不会增加拔牙的风险性，但如果是频发性室性早搏，在麻醉和手术时易增多，有发生室性心动过速的可能性，应及时控制。因此，无症状的一度或者二度房室传导阻滞一般可耐受拔牙手术。
中老年人冠心病的患者越来越多，而需要拔牙的中老年人也越来越多。因此，对于有冠心病的患者拔牙也是需要注意的，因为冠心病患者可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防，术前要服用扩张冠状动脉的药物。如果是患冠心病的中老年朋友，请及时向医生交代病情，不要隐瞒，一旦发生并发症，后果是极其严重的。
除了冠心病和早搏外，心血管瓣膜受损也是常见的心脏病。口腔是一种污染的手术环境，并且所要拔除的患牙周围通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使细菌进入血液循环，引起一过性的菌血症。多数研究报道，拔牙术后造成菌血症的概率高达50%～80%，与牙周组织状况、拔牙数目、手术持续时间和口腔卫生状况有关，大多数不会引起严重不良后果，而对于心血管瓣膜受损类的疾病则可能造成严重威胁。由于细菌感染，可造成细菌性心内膜炎，而这种疾病的病死率极高。因此，这样的患者在拔牙前，首先要告知医生自己的病史，同时遵照医嘱，严格按医生的要求来进行预防。
预防性使用抗生素是心脏瓣膜病患者接受口腔手术前所必需的，包括之前讲过的龈下刮治、种植体植入、某些根尖周治疗等外科手术。对于心脏瓣膜病患者应在改善口腔卫生状况后，术前按药物血浆浓度峰值产生时间使用青霉素类抗生素（无过敏史者）。但近14天内使用过青霉素者，则不得使用青霉素预防心内膜炎。此处特别提醒，引起心内膜炎的细菌之一是草绿色链球菌。此细菌对青霉素高度敏感，但24小时后即可产生耐药株，且消失慢，2周后仍可存在。因此，患者首先平时不要滥用抗生素，一旦产生耐药株，后果不堪设想；其次，遵照医嘱，不要隐瞒用药史，时间至少覆盖1个月前。(https://www.daowen.com)
为便于临床应用，术前可以使用阿莫西林胶囊，术前1小时口服。阿莫西林作为草绿色链球菌的有效杀灭剂，胃肠道吸收好，有较高和持久的血药浓度。而对于青霉素过敏的患者可以使用大环内酯类抗生素，如红霉素、克林霉素、阿奇霉素等，口服、肌内注射或者静脉滴注均可。部分患者可在术后继续使用3天。
总结一下，哪些人不能拔牙？第一，6个月内有心肌梗死病史者；第二，近期心绞痛频繁发作者；第三，心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、静脉怒张等症状者；第四，心脏病合并高血压者，应先治疗高血压后拔牙。
高血压的界定：WHO的血压界定为，低于120/85 mmHg为正常血压，高于140/90 mmHg为异常血压，介于二者之间为临界血压。如果只是单纯高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。但是血压高于180/100 mmHg，则应控制后再拔牙。还有需要注意的是，虽然没有达到血压的高值，但是近期已有头痛、头晕，血压处于既往最高水平，也应值得注意。因为，手术的激惹必然造成血压的骤然升高，容易导致高血压脑病或者脑出血等意外。
糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，有1型及2型之分。中老年人一般为2型糖尿病。一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，对血糖的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖以控制在8.88 mmol/L以下为宜。对于接受胰岛素治疗者，拔牙时机最好在早餐后1～2小时进行，因此时药物作用最佳。术后应注意进食情况，继续控制血糖，可考虑预防性使用抗生素。
中年人除上述疾病外，还有些患者长期服用抗凝药物，防止血栓形成。对于长期服用小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药。如需停药应在术前3～5天开始，术后拔牙创内可置入碘仿海绵止血，并密切观察30 min，无活动性出血即可离开。术后次日无活动性出血，即可恢复阿司匹林的使用。华法林是现在常用的抗凝剂，通常需要停药1周，同时此处特别提醒，华法林使用的同时最好不要使用止痛药。
最后，我们再说说急性炎症期的拔牙。临床上，常有患者说牙疼的时候不能拔牙，因此，疼或者肿的时候都不来就医，不疼了才来。这个时候可能会造成更加严重的后果，这样做是不对的。急性炎症如果是急性蜂窝织炎，或者复杂的阻生齿，此时急性炎症未控制前，要先消炎；但如果是容易拔除的阻生齿，拔牙有利于冠周炎症的控制，可在抗生素控制下拔牙。