美国奥巴马医改的原因：医疗保险
医疗保险问题，是一种医生、患者和政府间的三角博弈。多年来，美国的医疗保险制度一直受到多方责难，不仅有国内的，还有来自国际社会的，甚至被世界银行（The World Bank）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）列为世界各国应吸取教训的经典案例。
美国的体制是一种比较典型的以市场为主导的，政府为弱势人群提供保险，主要是老年人和穷人，有别于大多数工业化国家的社会保险型或国家保险型，以复杂多样的自由市场型为主要特征，换句话说就是，按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。美国的医疗保险制度大致由3部分组成：医疗照顾制度、医疗救助制度和工伤补偿保险。
1）医疗照顾制度
医疗照顾制度自1966年起正式实施，由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局（Health Care Financing Administration，U，S，HCFA）直接管理，分为医院保险、补充医疗保险两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上的老人及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17%。
2）医疗救助制度
医疗救助制度，是美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定，针对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目，联邦政府支付55%、州政府支付45%，共同资助低收入居民，对其实行部分免费医疗，服务项目包括门诊、住院、家庭保健等，全国每年约有3000万人受益。
3）工伤补偿保险
工伤补偿保险是一种普遍实行的基本社会保险计划，由雇主为雇员向保险公司购买工伤保险，当雇员因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。
此外，医疗保险制度的组成还有：少数民族免费医疗和军人医疗计划，即向印第安人和阿拉斯加少数民族，以及所有现役军人、退伍军人及其家属，提供特别医疗保障。
在美国的医疗保险制度中，私营医疗保险公司承担着重要的角色，大约有50%的医疗费用来自私营医疗保险计划，同时政府医疗保险计划的很多工作也是由私营医疗保险公司去执行的，这些公司可分为营利和非营利性两种。
所以，美国医疗保险制度因其高度的多样性、分散性和复杂性，带来了很多问题，一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难；另一方面是对保险市场运作、管理和监控十分复杂。另外，还呈现出保险覆盖面不足、保障程度受限的问题。具体来说，尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人群在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制；即便是有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间以及个人负担费用上都会有很大的差别。因此，在美国这一世界上经济最发达的国家里，很多人获得合理的医疗卫生服务是有困难的或是不足的。
同时，美国还是世界上医疗费用最高的国家，高额的医疗费用和市场机制，一方面刺激了美国医疗卫生业的发展，医疗技术、医药产品和医疗服务一直处于世界的领先地位，并且美国财富50强企业中有76%是健康产业企业或者设有专门的健康管理部门的企业。然而另一方面，上涨过快、过高的医疗费用，同样也造成了医疗保险费用的不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险，使得实际的平均健康水平和平均医疗质量低于大多数发达国家，与高额的费用极不相称。(https://www.daowen.com)
美国医疗保险制度的这种“例外性”和存在的问题，使近20年来要求改革的呼声越来越高，以至于成为美国总统竞选的一个热门话题和重要的政府工作目标，奥巴马医改就是其中之一，甚至其引发的争议直接导致民主、共和两派政治势力的对抗升级，成为美国政府一度停摆的主要原因。其实，奥巴马医改法案已经是一个妥协的产物，原有以雇佣关系为基础的私人医疗保险公司角色并没有发生根本性的变化，只是政府通过扩大私人医疗保险增加了覆盖面，将更多的穷人纳入保障。其对策是“强制医保”，即在1501章“个人强制”（individual mandate）条款中，要求每个公民从2014年开始购买最低限度的医疗保险，否则将罚缴滞纳金95美元；若仍不购买保险，罚金将于2015年升至325美元，2016年升至695美元，这一强制医保条款是医改计划的核心，根据分摊原理，只有所有民众加入医疗保险，才能将保险费用降至最低。
1.医疗体制存在的问题：医患矛盾
在我国，近30年来医疗体制不断改革探索。据2005年8月，中国青年报社会调查中心通过央视资讯ePanel会员系统的一项民意结果显示，对医疗体制变化确认满意的仅有来自全国733名30岁以上人群的10%。
医改所面临的重要问题之一，就是医患关系的紧张，医务工作者已不再拥有以前“不为良相，便为良医”的崇高地位，有一些人甚至认为医生的角色就是摇摆于“天使”与“魔鬼”间。例如，在2003年SARS之前，医患关系很紧张，大家对医院有诸多抱怨，但是SARS暴发时，医务工作者一下子地位明显提升，但是SAPS过后，又回复到原来状况。
当然，医患矛盾不只是中国有，例如，根据德国卫生当局公布的统计资料。其每年有高达10万起医疗事故引起医患纠纷；而另据萨尔茨堡护理大会公布一项研究报告，奥地利约有三分之二的医护人员曾遭患者或患者家属殴打。2004年，美国职业安全卫生管理局（Occupational Safety and Health Administration，oSHA）就这一问题颁布了第一版的《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》，内部包括如何建立一个安全的医疗环境，避免和防范暴力侵入，其中有3方面可操作的规定：一是医院的报警防范设施和与警方的合作，如医疗场所必须安装报警钮、配备手持报警器、移动通信步话机、24小时监控等有效的报警系统；医院大门必须装备金属探测器，以避免凶器入内；设置紧急员工避险房间。保证治疗区有备用出口；家具布置和治疗区陈设应避免妨碍员工脱困，避免设置容易刺激暴力或被利用来行凶的物品。二是美国的医院多有严格的门禁制度，医院须建立特殊的患者“限制访客”名单，并发放给护士站和访客签到处；医院有权了解患者的行为是否有暴力或攻击倾向；建立一个发现有攻击性行为的问题患者记录本。三是对医护人员的建议，如不鼓励佩戴项链等饰品，防止发生冲突时伤及自身等。和美国不同，加拿大的医院是允许和鼓励患者家属陪护的，但对住院时间进行了严格的控制，再加上医生非手术轮候时间一般不在医院，也通常不固定在一个医院里，有效减少了医患摩擦的发生。英国则设立了MPS医师自助组织，这是全世界最大的医生互助责任保险组织之一，拥有24，5万多名会员，会员专业几乎涵盖临床医学的所有领域，所有会费都将用于处理医疗赔偿案件，以帮助医生处理患者的投诉，使医生和医院都脱离了赔偿的具体事务，既保护了医生，同时也把保护患者利益放在同等重要的位置，积极参与对医生的再教育、打击伪劣医疗和揭露庸医。
2.医疗信息化的历史沿革
众所周知，美国是全世界医疗卫生信息系统研发、应用的领跑者，著名的有：犹他州盐湖城LDS医院（LDS Hospital—Salt Lake City）的HELP系统、麻省总医院（MassachusettsGeneral Hospital）的COSTAR系统，退伍军人管理部（Department of Veterans Aflairs，U，S，DVA）的DHCP系统等。很明显，一般国家的医疗信息系统是按照医疗机构信息化、医疗设备信息化和医疗服务信息化的顺序发展的，如20世纪60年代的医院管理信息系统（hospitalmanagement information system，HMIS or MIS）、70年代的临床信息系统（clinical information system，CIS）和80年代的影像存档与传输系统（picture archiving&communication system，PACS）。然而在我国，由于国家信息化战略的侧重与新一轮医疗制度改革的催生，从历史沿革角度看，医疗设备和医疗服务的信息化是被涵盖在医疗机构信息化之内，大有赶超美国之势，同时我国区域医疗信息化建设的开始时间几乎与世界其他国家相仿，而收效则更为明显，充分体现了鲜明的中国发展速度。
3.医疗卫生信息化概念
信息化（informatization），从技术效果上看是将现实世界中的事物以数据的形式存储到“计算机系统”中，所以无论何种软硬件交替，留下的只有数据。
从概念上说，医疗卫生信息化是指在医疗卫生体系下构成的相关方，包括各层级医疗机构，卫生服务机构、医疗监管机构、医疗卫生服务人员、医疗卫生服务对象等，利用信息技术，提高医疗卫生服务质量、加强医疗卫生行业监督监管、促进医疗卫生信息交流或知识共享，以此推进医疗卫生改革、发展和转型的过程。
因此，医疗卫生信息化是一种以提高健康服务为目的，兼有普惠性和成本效益的信息化过程，能够实现：①使医疗卫生服务人员在任何时间、任何地点都及时获取必要的信息，以支持高质量的医疗卫生服务；②使公共卫生工作者能全面掌握人群健康信息，做好疾病预防、控制和健康促进工作；③使居民能掌握和获取自己完整的健康资料，参与健康管理，相识以后持续、跨地区、跨机构的医疗卫生服务；④使卫生管理者动态掌握卫生服务资源和利用信息，实现科学管理和决策，从而有效控制医疗费用、减少医疗差错、提高医疗质量。