医疗大数据与临床流行病学开拓的新的医学研究世界
评价和提升“医疗质量”
一般社团法人NCD（Not considered disabling）是以提升日本医疗行业的医疗质量为目的，以把握临床一线实态为目的的成立组织。参加该组织的各诊疗机构要的临床一线医生将参与或实施的全部手术和相关治疗数据录入NCD数据库。由NCD数据库对这些数据进行分析与评估，从“系统”角度认识和了解日本外科医疗的现状。从2000年起，NCD数据库以日本心血管外科为首发端，至2011年，该数据库已扩大到整个外科领域，目前NCD数据库收据的数据量已突破300万。现在以外科领域为核心，有4000多家诊疗机构参加，其数据规模在世界上屈指可数。
——NCD数据库自成立以来，在很短的时间内迅速普及。
现在内科领域也开始参与其中。对于NCD数据库在短期内迅速普及的原因，您是怎样看的？
关于数据库登录问题，2000年以心血管外科为始启动，消化外科从2008年参与。大多数临床医生的感受是——NCD项目之所以在短期内迅速普及，最大的原因是从患者角度出发促进医疗质量提升的结果。从本质上讲，NCD在短短两年时间里迅速展开，与来自各专业学会的支持、理解以及无偿提供系统是分不开的。
构建这类数据库通常需要计算机软件与系统企业参与，这样一来，医疗机构投人的成本将激增至数百万日元。也就是说，只有预算充足的医院才有条件引进，实际上，美国外科医师协会（Amm，ican college of Silrgeons）下设同样的机构，但目前只有几百家医疗设施参加。NCD数据库的强项是在各学会和企业等机构的支持和赞助下，实现成本控制和无偿提供系统的结果。
当然，医疗卫生一线管理层的热情是推动该体系发展的原动力，这一点毋庸置疑。此外，还有来自行政面的专家对个人努力成果获得尊重和认可的期盼。可以说NCD数据库的迅速普及是企业支持和相关人士决策高度统一的结果。
——提升“医疗质量”中的“质量”一词具体指什么？NCD的目标是改变录入数据的临床医生们的认识——从患者角度出发思考什么是医疗质量，因此，录入数据库的项目应该由实施手术和治疗的医生在充分认识和掌握该数据库实际情况的基础上构成。
关于“医疗质量”中的“质量”问题，从患者角度出发思考也是NCD的一大特征。如果从施术者的视角出发，比如通过手术，手术切口愈合处是否通血管就是医疗质量的评价指标之一。结果，因为未考虑患者手术后等问题，所以无法被称为合理的评价指标。
但是，现实问题是有多少临床医生能够真正做到从患者的角度出发思考。对患者来说，最重要的问题不是手术是否成功，而是能否康复出院？这是患者的视角，也是需要我们思考的“医疗质量”的评价指标。
所以，数据库设计方在设计数据库录入项目时，必须以临床一线的沟通交流为中心，从患者的角度出发进行录入，，除了术后死亡率，还应对术后并发症等设置详细的检查点。也就是说，要求临床医生在数据库中录入项目时，必须注意检查点。
——怎样确定录入数据库的信息项目？
领域不同，录入数据库的项目也不同，一般在50～300项之间。例如：年龄、性别等患者基本个人信息，术式和施术者、目标脏器的功能、病变程度、周围脏器的状况、有无紧急搬运……
实施心外科手术前，必须检测血肌酐值，以确定患者的肾功能是否受损。原则上这类数据必须录入，这样才可能避免遗漏检测血肌酐。
专业领域不同，录入数据库的项目不同的原因是提升临床质量。录入数据的前提是获得临床一线对提升医疗质量的认可和理解，否则很难推动这项工作顺利开展。
以成人病领域——即后天性疾病领域为例，随着年龄增长，吸烟、酗酒等不良生活方式会导致机体的患病概率增加，这些项目当然需要作为数据录入数据库。另一方面，儿科手术就不必考虑这类危险因素。与之相比，儿科手术领域更需要关注的是从现实可操作的角度出发，考虑基因型与疾病表型之间的关系，并在此基础上设置录入项目。
——怎样保证数据的可信性？
为保证数据的可信性和质量，需要我们付出最大努力。重点是录入数据时的数据检查、收集数据后的数据检查、数据库访问方的数据验证三点。
第一，病例录入时的检错环节，要求录入的所有数据值必须一致。此外，为防止人为错误，应注意以下几点。
●设置明确的项目定义和统一Q&A应对；
●可录入期间设置和录入结束后的固定；
●针对异常值（outlier）、错误输入值的禁止与警告提示，防止人为错误；
●在术者确认的基础上掌握录入数据，防止录入数据时发生遗漏；
第二，确保输入数据和分析数据可跟踪，允许第三方验证，确保数据的可信性。具体采用以下措施。
●明确个别数据责任人、诊疗科数据责任人，保持可跟踪记录；
●将提交上级行政部门的手术例数报告与其他信息进行核对，逐一验证；
●接受非专业人士的监督；
●接受专业人士的监督。
例如，关于逐一验证的问题，以2011年的数据库录入率为例，NCD数据库覆盖的病例数已达95%，这一点已经得到证实。此外，第三方已经前往各诊疗机构，对NCD数据和病历进行核对，并对相关信息的正确性进行了验证。
——怎样在临床一线应用NCD数据？
关于数据应用的好处，需要分别从面向患者和面向诊疗机构出发思考。首先，只要在数据库中输入患者的术前条件，就能立刻算出手术的成功率、术后并发症的发生率等结果，根据相关结果可进一步推测术后30天的死亡预测发生率、手术死亡预测发生率、术后出血预测发生率等患者术后预测值信息，这些信息除了为术前讨论提供参考，还可以应用在手术知情同意书以及帮助患者理解治疗方案等环节。
另一方面，通过运用NCD数据，各医疗机构可以对疾病的严重程度进行调整，确认本院的医疗水平指标（实力）。通过医疗机构的整体倾向与本院对比，切实掌握本院的特色以及当前面临的课题。在此基础上，各医疗机构应积极采取措施着手改善，在医院质量管理中运用PDCA循环[PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。(https://www.daowen.com)
——目前，NCD数据库涵盖的数据总量已经超过3000万件，从数据量来说已经符合大数据的标准。如果读取方或使用方在操作过程中失误，可能带来一些不可预知的风险。对此您怎么看？
以随机对照试验（RCT）为例，通过没定具体样本数，就能控制检出力。与之相对，大数据的陷阱是容易出现显著性差异。例如：将50万对50万两组样本数进行比对时，即使从临床上来看毫无意义的微小差异，也可能得出品显著差异的结果。
所以，在大数据中，应充分考虑显著性标准的衡量方式本身，与统计学检定相对，关键是从什么立场出发看问题。因为数据之间存在显著性差异，就不能盲目简单地下判断。对母本的采样方法应关注绝对值，而不是相对值。此外，事先掌握数据中混入多少噪音数据（noisy data）也是前提之一。
这样一来，消除偏倚的研究和技巧、科学的检验步骤就变得非常重要。即使从数据中导出某种相关关系，医学领域也负有人命关天的责任。这与亚马逊基于相关关系导出面向网购用户的商品推荐时考虑的因素不同，这一点我们必须记住。
在用户商品购买历史、浏览记录等大数据的基础上进行聚类分析（Cluster Analysis），面向消费者推荐商品时，即使出错，也不会引发生命危险。但是，如果问题发生在医学领域，比如药物疗效分析错误，就可能导致危害生命的大祸。
我们必须重视大数据的影响力。例如：在针对普通外科开展的观察研究中，迄今为止，还没有一种数据库的规模超过NCD数据库。因此，在一些几乎还处于空白的研究领域中，NCD的结论是一段时间内日本国内该领域的权威答案，可以说其责任之重，重于泰山。从这层意义上来说，研究人员进行数据处理时必须慎之又慎。
保留主数据，保存每道数据诊断和分析工序的数据集。此外，按一个程序对整个数据加工和分析工序进行保存，通过手动操作另外制作文档资料并保存。通过以上步骤，确保数据分析结果正式公布之前的可追溯和再现。
——处理一般性大数据和医疗大数据时的慎重程度是否不同？
当然。对于医疗领域利用数据随心所欲行事的危险，最理想的状况是提高自觉性。通过为大数据寻找证据，无论主观故意或无意造成的恶劣影响都不计其数。
这里需要注意的是保持中立性和透明性。假设导出某分析与解析结果时，其合理性、可信性未经恰当处置，那么，即使不存在恶意分析与解析，也可能对结果造成恶劣影响。所以，如前文所述，从数据导出结果的过程必须面向第三方开放追溯权限。
另一点，在结果公布之前应重视同行评议。即使由善意第三方提供的分析结果，也不能排除出错的可能。即使不出错，人为干预很难避免错误发生。当然，我们必须对基于某种主观故意，串通勾结起来歪曲分析结果的可能性做好心理准备。为防止此类事态发生，应尽量通过同行评议公布重要信息。
此外，我们可以和美国相关机构开展合作交流、共同研究等活动。通过共享课题、改善方法论，逐步连续地进行改善。有时导入同行评议可能影响项目进度，但是，重要事项必须注重中立性原则。在确保内部流程透明的同时，设立外部评估和验证环节，在提高中立性、透明性等环节多下功夫。
另外，关于NCD整体，应设置外部有识者会议，分别从患者、媒体、信息安全等视角出发寻求客观评价和建议，并将结果反映到组织机构的运营体制中。
——大数据的特征是在数据库中结构化数据的基础上纳入非结构化数据。那么，对于今后数据结构的扩张问题，您怎么看？
目前，日本国内参加NCD的诊疗机构已经超过4 000家，但是，录入数据库的信息量受到严格控制。领域不同，设置的项目数也不同，最多不超过几百项，与电子病历和医院信息系统原先的信息量相比，NCD数据库的数据量限制很严。主要原因是临床一线拿出重视的态度。因为从始至终，数据毕竟来自临床一线，是以一线记录为核心收集信息的过程。可能十年后，包括电子病历在内的所有信息将按某个标准在云端存储，那时，人们只需调用所需的数据，就能进行分析。但是，现阶段标准编码的覆盖率还很低，而且导人的医院也极其有限。以医院信息处理系统为例，即使从同一家软件供应商导入，各院采用的模式也不同。
也许不久的将来，通过统一数据推动数据云端化将实现，但这个过程最快也要十年左右。因此，怎样利用目前有限的资源提升医疗质量是NCD数据库建立的目标。
还有一点，现阶段NCD的目标是从患者角度出发提升医疗质量。从这层意义上分析，必须增强一线医务人员对数据收集行为本身的认识，并从中寻找改善医疗行为的契机。
——数据处理过程中可能掺杂医生个人的主观因素，这一点无法否认。那么，怎样才能保证客观公正呢？
怎样判断一例手术是否成功？一直以来，该判断标准本身就很主观。以某领域的手术技巧为例，有时，将器械成功植入人体也被定义为手术成功。从患者角度设置客观公正的判断标准很有必要。
因此，关于NCD数据，应尽可能给出具体客观的定义。以心外科为例，死亡当然意味着手术不成功。不仅如此，以止血为目的对患者实施二次手术或术后因肾功能损害需要接受透析等，要求研究人员必须从客观出发把握此类不良事件。
当然，对于这些要件的定义，临床小组一开始并不适应。所以，在NCD项目启动后的第一年，就收到来自全国各地超过8万件咨询件。尽管我们事前对可能出现的问题做了大量细致的准备工作，但是，实际上仍有数万名用户在登录数据库时遇到各种意外的情况。有时，针对同一问题，NCD尽可能保证给出的答案一致，并对FAQ（常见问题解答）进行整合。当然，定义本身也需要随时调整后上传。
实际上，由于NCD数据库是以手术为中心的登录系统，医生们各自实施的手术类型，出院数据分析，比如以转院为目的涉及出院的问题最多。此外，因为采用内部规则（10cal rule）的医疗机构众多，所以，关于非常规项目寻求判断的问题也屡见不鲜。
——您能谈谈导人NCD系统的设施的具体改善事例吗？关于改善医疗质量，导人有评测基准的数据库本身就是改善。与医疗无关，即使在公共政策和教育等领域，通过对自身工作成果（performance）与整体比对和把握，就能证实业绩提升的结果。
关于最早导入NCD数据库的心外科，初期参加的医疗设施的治疗成果业已改善。参加有评测基准的数据库的优点是：通过在日常诊疗工作中掌握治疗成果和患者风险，与持续运用PDCA循环挂钩，继而取得期待的改善效果。当前面临的问题是今后在数据库中补充哪些内容。在美国，一些地区从保险举措出发面向公众公开治疗成果。此外，一部分业绩好的医疗设施在绩效付酬的基础上还设置了奖励性战略。但是，从现状分析，这些举措是否对改善治疗有效还有待证实，因此目前尚无结论。作为负面影响，还存在一些人为回避不良事件发生风险高的病例，相反选择不良事件发生率低的病例等影响。
——导入NCD的机构可以采取哪些激励措施？
“建立这种数据库用来做什么？”这个问题从NCD数据库建立之初就有人提出。但是，随着参加NCD的机构发回反馈，质疑的声音开始发生一百八十度的大转弯。随着日本医疗行业整体治疗成果以数据化的形式“可视化”，日本整体医疗水平丝毫不比国外逊色这一点已经得到公认。
另一方面，对临床一线医生来说，不是简单地把手术经验作为业绩思考，而是对采取何种术式？该术式会得到何种结果等问题进行客观审视，并与意识改革联系在一起。作为一名专家，与“非专家以及今后成为专家的医生”相比，在哪些方面不同？业绩有哪些不同？揭示背后的成因和获得认可非常重要。此外，学会的态度也是提供大力支持的原因之一。也就是说，对于那些导入NCD数据库，却未经客观验证的医疗设施的治疗经验，专科医生给出的评价是否定的。
——对于某种特定疾病，NCD可能提供某种推荐手术方案。对此，会不会有医生产生依赖性？换句话说，即大数据引发的弊端，是否会导致一些医生陷入思维定式，不愿动脑思考。宫田毋宁说现阶段大数据的使用方恰好存在相反的情况。举个例子，日本导入某种新型治疗方法之初，临床一线的倾向是积极采用这种治疗方法为患者施治。以腔镜手术为例，现在腔镜手术的适应症正逐步扩大。但是，同时也有一些经过数据分析，建议开胸或剖腹探查的病例。使用NCD数据库必须基于现实数据，通过数据分析，判断在何种条件下采用何种手术方式是最合理的。
例如：关于β受体阻滞剂的术前用药问题，日美之间的认识存在较大差异。在美国，临床上进行冠状动脉搭桥术时，通常建议术前使用β受体阻滞剂。相反，在日本，因给药诱发痉挛等人种差异以及药物用量调整困难等原因，很多临床医生的选择是术前不使用β受体阻滞剂。关于这些判断，完全可以通过现实世界的数据——比如术前给药率、给药效果、不良反应的影响等来掌握并作出判断。此外，可以结合国际临床研究现状，通过分析人种差异以及日本医疗制度现状等问题，根据地区情况设置最合理的推荐基准。
当然，关于治疗效果评价，使用NCD的观察研究数据还有一定的局限性。为切实把握采用某种治疗方案的具体治疗效果，必须结合随机比较试验等证据展开探讨。