引导式教育促通方法
引导式教育通过各种方法将各种刺激互相强化，使之在空间与时间上加强，使患儿通过主观努力，完成日常必要的课题（日课），这就要求引导者事先必须对患儿进行全面了解、检查，熟悉每个患儿的障碍特点、程度、有无促通的可能性，并根据患儿的情况设计出切实可行的课题与目标。引导者要循序渐进地进行引导，使患儿完成课题，使设计的目标意识化，达到预想的目的。
1. 利用运动力学的原理 运用运动力学原理变换肌肉收缩方向，促通瘫痪肌肉恢复功能。在大脑皮质调节下，肌肉向心收缩变为离心收缩，使患儿重新获得正常运动的功能。如膝关节伸展，可以保持身体重心维持平衡；如肩部肌肉瘫痪时，可通过伸展后仰躯干，把上肢的重心移向肩关节后方，这样可使上肢上举、前举，手伸向头上方。引导式教育就是在肌肉瘫痪的状态下，引导、促通大脑皮质，利用肌肉向心、离心收缩作用，获得新的运动功能。
2. 课题意识化 引导者设计课题时，必须注意患儿是否能够完成，通过语言作用使课题意识化。如对手足徐动型患儿引导时，做上肢外展、上举的课题时，不能命令其立刻完成，因为这样患儿容易出现上肢痉挛内收，肘关节屈曲，反而不能使上肢外展、上举，所以要引导患儿，使其将举起上肢的课题在头脑中意识化之后，就可以比较容易地举起上肢，避免了内收、内旋的状态。也可以从下面向上抓握横木，使上肢慢慢上举，此时肘关节伸展，完成上肢上举的课题。这种方法就是使课题意识化，在大脑皮质参与下，引导患儿通过大脑思维、感觉、理解每一个要做的动作的意义，然后反复进行这种动作，就可以达到促通上肢上举、利于脊柱伸展的目的。通过课题意识化的促通作用，使患儿体会正常姿势的感受，引导其逐渐有步骤地恢复正常功能。
3. 循序渐进地引导 即要符合正常小儿生长发育的规律，因此引导者必须熟练掌握这一规律，按照生长发育的特点，结合患儿情况，设计出切实可行的目标，从低级向高级，从简单到复杂，一个一个地引导。简单的动作完成了，复杂的动作也就有希望了，在引导中将这些课题串连起来，使之互相影响、互相促进，发挥更大的促通效果，最后达到预想的目标。
4. 通过用具进行促通 引导式教育可以利用很多用具。
（1）靠背上带有很多横木大小不等的椅子：这是引导式教育最重要的促通用具，为促进上肢伸展可用手抓横木；站立时可使双手上举用手抓住椅背横木进行站立；步行时可在两排椅子之间练习走路，这样患儿有安全感，可顺利进行训练（图8-1）。
图8-1 带横木的椅子
（2）带横木的床：患儿在这种特殊的床面上活动十分方便，可用手抓住横木，做翻身、俯爬、起立等多种姿势训练（图8-2）。
图8-2 带横木的床
（3）方木箱：同样大小只是高低不等的方木箱。这种木箱可以互相组合，起到调节高度的作用。如做下床动作训练时，可根据不同高度，放置小木箱，患儿先踩到木箱再下到地上。
（4）木棒、球、套圈等各种玩具：长短不一粗细不等的木棒，球，以及各种套圈。训练时可起固定作用，调节手腕部各关节的活动，利用玩具可引起患儿的注意力和兴趣，使之配合训练，提高训练的积极性，不致于感到枯燥无味。例如，让患儿上臂内旋、外旋时，单纯用语言指示，患儿很可能不易接受，但如果让其拿个小娃娃，引导者可以说：“让娃娃头朝下或头朝上。”这样很容易达到上臂内旋、外旋的目的。
（5）绳子、步行平行杠：做步行训练时，为保护患儿或使其有安全感，可以拉好绳子做步行训练。
5. 利用人际交流关系的促通作用 患儿生理发育、心理成熟是受外界因素的影响，并结合内在因素而形成的，引导式教育把引起变化的条件作为重要的因素。从某种意义上说，受外界影响的因素越多，发生变化的机会就越多，引导式教育通过集体疗育给予集体的力量、兴趣与智慧，集体超越了个人的小社会，在学习的机会上、精神上、身体上都可以发挥重要的作用，特别是使患儿互相接触、互相影响，感情交流、语言交流等人际交往，非常利于患儿的康复。
Thompson W.R用犬做了试验，把刚出生的小犬完全孤立单独养育，给予充分的营养，结果这条犬长大后行为独特。Hollow夫妇用猿也做了同样的试验，得到了与犬相似的结果。
Petö研究所也报道了一个3个月的患儿出生后与母亲分离，因缺乏母爱这个患儿发生了语言障碍、运动障碍、性格孤独、怕见人、注意力不集中，但是后来在Petö研究所经过引导式教育治疗，通过引导者的关怀引导，患儿之间的交流等人际交往疏导，该患儿不再怕见人，愿意与人说话，大声地笑，自己可以穿衣服及上厕所，愿意参加集体训练，基本上能完成日课内容。可见引导者给患儿设计了快乐的环境、理想的课题，使患儿享受到了集体的快乐，体会到了温暖。引导式教育通过改善人际关系起到促通的作用，使患儿逐步达到生活自立、学习自立，奋发向上、努力进取、争先完成课题，恢复潜在的功能，所以Heal称Petö疗法为语言与运动综合的十分完整的治疗法。
6. 使韵律意识化 引导式教育促通方法重要的手段之一是韵律的意识化，它包括节律与意识两个部分。韵律意识化是节律与意识的有机结合。通过语言调节使韵律意识化，并逐渐过渡到随意动作与行为，完满地完成课题要求。
例如，引导者先通过语言命令患儿把右手举到头顶上，这时患儿重复一句“把右手举到头顶上”，当引导者数1、2、3、4、5……的时候，患儿慢慢地把手举到了头顶上，完成了设定的日课内容，使右侧上肢得到了充分的调节，达到了预想的动作要求。所以Lurija说，人类神经系统的关系产生于语言，由语言形成其他的行动，Petö教授把这种情况称为韵律意识化。
如果引导者让一个3岁的患儿踢球，开始他不能踢出去，但如果一边叫他踢球，一边数着1、2、3……配合着数数字的韵律，患儿则可以完成踢球的动作。当患儿会说话时，随着单词的数目日益增多并复杂化，就可以逐渐获得复杂的活动方式。韵律意识化是一种促通，也是加速器，而且可使孤僻寡言的患儿充满活力，对患儿进入课题也是一个重大的举措，对中枢神经损伤的恢复与智力的提高十分有利，可促进突触传递，恢复末梢神经功能，促进脑组织发育。
韵律意识化是引导教育中重要的环节，是促进患儿恢复潜在功能的手段，通过韵律意识化完成课题，恢复正常功能。(https://www.daowen.com)
7. 具体实施方法与要求
（1）分组：引导者根据病情轻重、疾病的种类将患儿分为不同的小组，如痉挛型脑瘫、手足徐动型脑瘫、四肢瘫、双瘫、偏瘫等不同的组别。
（2）制订课题：引导者根据不同组别的特点，制订切实可行的课题，结合日常的生活顺序，把各种课题有机穿插在日常生活动作中，如从早上起床开始，在穿衣、下床、入厕、洗漱、就餐等日常活动中结合游戏开发智力，进行精细动作的训练，使患儿逐步养成习惯，形成规律，循序渐进地完成课题。
（3）与患儿交流感情：引导者在治疗前、治疗中要与患儿交流感情，真诚相处，一定要得到患儿的信赖，在患儿心中树立威信，在训练引导中不断调节气氛，使患儿对训练产生兴趣而不是当作负担，自觉主动地去参加，在日常活动中、在快乐的游戏中完成课题。
（4）合理设计课题：引导者在设计课题时要根据患儿的实际情况，适合多数人的水平，标准过低，达不到引导的目的；标准过高，患儿完不成会失去信心，厌烦治疗，因此治疗前一定要反复考虑，合理设计。
（5）注意课题的连贯性：引导的课题不能孤立地分开进行，必须互相结合，形成系列化，引导中要反复重复，反复强化，当完成这一课题时，再设计新课题，建立新目标。除集体之外，也要根据个人情况分别设计，做到集体与个人相结合。
（6）适当借助互相帮助：对个别障碍较重的患儿，引导者要给予不同程度的帮助。患儿之间也可互相帮助，通过语言、韵律、意识化等方法，使患儿完成课题。
（7）鼓励患儿克服困难坚持训练：引导者要注意引导患儿不怕苦、不怕累、克服困难、执着追求、竞争、向上的信念，又要注意合理安排，避免过度疲劳，使每日的课题在快乐的竞赛中完成。
（8）每日活动安排举例：
6：30起床、干布擦身（增加皮肤的感觉刺激）、穿衣、入厕。
7：40洗漱、向餐桌移动。
8：20早餐。
9：30卧位、坐位、立位、步行课题。
12：00向餐桌移动。
13：00午餐。
14：00幼儿、学龄儿上课。
15：30间餐。
16：00上肢、手、语言等课题。
17：00向餐桌移动。
17：30晚餐。
18：30脱衣、入浴。
20：00就寝。
8. 每日课题 简称“日课”，引导者是为患儿恢复正常功能的教育者。日课由引导者主持，从早上6：30开始到晚上就寝，使患儿每时每刻都生活在设计的课题中。
（1）起床：早晨在规定的时间，铃声一响就要集体起床活动。
（2）穿衣服：要求患儿自己穿衣服。患儿可以利用各自可能穿上衣服的姿势穿好衣服，如可先穿上袜子，然后伸腿穿上裤子，束好腰带，可以在各种体位下进行，然后再穿好上衣，有困难的患儿引导者可给予适当的帮助。穿衣课是Petö疗法中重要的课题，也是人在日常生活中必不可少的一项内容，所以这个课题必须反复进行，天天进行，直到患儿能顺利地完成为止。
（3）入厕：穿好衣服后利用各种可能的姿势下床，如患儿活动不便，可在床边放上带横木的椅子或抓住带横木的床，然后两腿慢慢下垂到床边，当够不到地面时可放置高低不等的脚踏木箱，这样使患儿下肢伸展可踩在上面有一个过渡阶段，然后落到地面上，患儿可抓住横杠向前移动，蹲下，坐在便器上，完成排泄动作。
（4）洗漱：学会刷牙、洗脸、梳头的动作，引导前要发给患儿每人一套洗漱用具，这个课题不光是在早晨做，也可以穿插在训练之中。
（5）向餐桌移动：移动是一个重要的课题，也是Petö疗法的重要组成部分，不能要求患儿都按照同一个方式进行，可以用轮椅，可以扶椅子移动，或用手杖、步行器、穿矫形器或步行，不论利用什么方式都要求患儿一步一步站稳后再迈下一步，这样可以训练患儿的立位平衡功能，改善步态，餐桌的安排要充分考虑患儿移动的速度，移动慢的可安排在门口的位置，移动快的安排在远一点的餐桌。进入食堂坐稳后，要进行进餐方法的引导课题，如餐具的使用方法。根据每个患儿情况，使用辅助餐具，如带木柄或胶把的勺子或碗，引导者与患儿同餐，边进食边引导，直到患儿自己可以顺利进食或饮水后，再进行下一课题，随着日课的进行还要反复强化，反复训练，学会各种餐具的名称及使用方法、各种食品的名称及食用方法，以及简单食品的制作方法。
（6）日间课题活动：日间课题分上、下午进行，包括仰卧位、俯卧位、坐位、立位、步行等各种姿势的课题，以及上肢和手指精细动作、语言等各种课题，学龄儿童还包括文化课的学习等，这一部分内容较多，在其他章节叙述。
（7）入浴：当患儿移动到浴室后，首先要引导其脱衣，大部分患儿脱衣缓慢，为防止着凉，可先脱下衣。引导者要注意患儿安全，浴池内要有特殊的设备和抓手，以及防滑设备。
（8）就寝：引导者尽量引导患儿自己上床，利用放在地上的小木箱、床栏、椅子、吊环等设备，抓住后爬到床上，盖好被子入睡。
以上是Petö疗法一日必须进行的课题，这些课题必须天天进行。通过日课的引导训练，逐渐使患儿能比较顺利地完成日常生活必需的各种动作，这样患儿才能正常地生活，为走向社会及就业做好必要的准备工作。这些课题不是固定不变的，要根据患儿完成的情况随时设定并修改，根据患儿障碍的程度而变化，各课题要互相串联有机结合，引导的时间根据患儿耐受的程度与兴趣而不同，可从10余分钟到数小时，引导者要灵活掌握，课题与日常动作紧密结合，如入厕时需与站立、下蹲、起立、脱穿裤子结合，这样容易理解和掌握，使患儿感到有兴趣、有希望、愿努力、可坚持，才能康复。
9. 日间引导课题
（1）基本课题：用于集体的引导，可让10~20名患儿在一起，由引导者主持。他们年龄相仿，智力相似，其中可因脑瘫型别不同而有不同的障碍特点。如果令其侧卧位（伸手握住椅子上的横木，可以抑制上肢的不随意运动）、仰卧位时用脚蹬墙壁（可以促进下肢伸展），俯卧位两手支撑（可以促进抬头抗重力伸展），坐在椅子上引导左右侧保护性伸展反射（可以促进坐位平衡功能的发育），站立步行等都是最基本的课题。
（2）两侧上肢对称向上、向前伸展：一个受TLR影响较重的肩胛前屈的患儿，如果引导者令其侧卧、握住椅子横木，则纠正了肩胛前屈，改善TLR的不良影响，也可用同样的方法抑制不随意运动和肘关节的过度屈曲，促进膝关节的伸展，利用这个原理可以变换方法反复进行。
（3）仰卧位：用脚蹬墙或用一脚沿对侧胫骨前缘从膝关节向踝关节滑下，然后再从踝关节向膝关节滑上，反复进行。这是与步行有关的下肢动作引导的课题，如受非对称性紧张性颈反射影响较大的患儿，进行以上的引导，下肢伸展，足跟接近墙壁并进行支撑，当站立时就会足跟着地，对站立及步行十分有利。
（4）从仰卧位到坐位：可采用双手握住木棒，此时肩胛前屈，逐渐握棒坐起，开始时引导者要扶持。对头部不稳定的患儿也可以采用此法，从仰卧位坐起，当达到45°时，头部的调节最重要。此外也可取俯卧位的方式，在患儿前方拴一个吊轮，上肢伸展用手抓轮，这样可以左右旋转翻身或向前爬或转身坐起。
（5）从坐位到站位：非对称性手足徐动型脑瘫，由于姿势呈非对称性，常常出现角弓反张的姿势，因此在引导时首先要使患儿在仰卧位或坐位时取对称的姿势，可在木箱上进行，也可坐在两侧有扶手的椅子上进行，或在两侧放上带有横木的椅子，用双手握住椅子的横木，从下到上，再从上到下，保持对称的坐位姿势，在空间连接好对称运动姿势。为了抑制伸肌紧张，可以手握横木慢慢站起，逐渐进入步行课题。
（6）动机引导：如对智力低下的患儿，当进行集体疗育时，如右上肢障碍较重，用语言很难引导出右上肢的伸展动作，我们可在他面前放一个小鼓，固定左手，也轻轻固定右手，这时如果敲打小鼓，患儿右手则马上伸出，这就是Petö教授引导动机化的概念，又称为“无动机的动机化概念”。
（7）步行引导：步行是最后的课题，每个患儿表现不一，利用平行杠或在两根绳子间步行，可使用手杖或矫形器，引导步行必须一步一步地进行，利于平衡功能的建立。
Petö引导式教育疗法就像一个乐队，引导者是指挥家，掌握各种乐器特性，即引导者必须了解每个患儿的障碍特点；由于指挥家的优秀指挥（引导），演奏出美的乐章，引导者的正确引导，才能收获最好的效果，坚持就会胜利！
（孙建军）