二、作业疗法

二、 作业疗法

（一）作业疗法发展史

19世纪初，作业疗法才成为一门专业，主要用于精神疾病患者的治疗。

1919年，美国创办了世界最早的作业疗法学院，开始培训作业疗法的专业人才。

1942年以后，作业疗法由对精神疾病患者的治疗转入对障碍者的康复，开始用于脑瘫的治疗，重视身体功能、职业与劳动能力的恢复。1942年，日本整肢疗育园（现心身障碍儿综合疗育中心）创立，将手工艺训练等用于上肢功能训练及日常生活动作的训练。

1952年，世界作业治疗师联盟成立，作业疗法开始在欧美、日本、澳大利亚等地广泛传播并应用于临床，近年来作业疗法在基础理论与实际应用上都有了长足的发展，在保健与康复中发挥了重要的作用，已成为康复治疗的重要手段之一。

我国古代就已经采用作业疗法治疗疾病，如远古时代用舞蹈治疗关节运动障碍。汉代华佗认为劳动不仅健身，又可对心理及精神有良好作用。宋代利用手工劳动及娱乐活动强身健体，利用弹琴治疗中指挛缩，通过文娱活动去病除疾。元代张子和曾利用心理与精神作用，治疗一名发怒不食的妇女。明清时已发展到了音乐疗法、书画疗法、赏花疗法，利用赏花解闷、听曲消愁、练习书法修心养性，开展作业疗法。近年来我国各级医院和康复中心也不同程度地开展了作业疗法，但与国际先进水平比较还有一定差距，有待继续努力完善。

（二）作业疗法定义

作业疗法通过有目的地选择，对在身体上、精神上、发育上有功能障碍，以及不同程度丧失生活自理和职业劳动能力的患者进行治疗和训练，使其恢复、改善和增强生活、学习和劳动的能力，作为家庭与社会的一员过有意义生活的一种治疗方法。从定义可见作业疗法有如下特点：

1. 用于治疗的作业疗法是经过选择的、有目的的作业活动。作业活动要符合患者的需要，如根据个人的日常生活、家庭生活、职业生活的需要选择作业，通过这些作业活动，改善患者与环境的关系。

2. 作业活动的完成需要机体、心理、认识等多种因素的综合作用，所以作业疗法的选择必须根据患者治疗的重点和主要康复目标。

3. 对障碍者进行作业治疗，可利用一切矫形工具以帮助完成日常生活和就职必需的作业内容。

4. 帮助患者获得正常的生活能力，如生活自理能力、对环境的适应能力、工作能力、娱乐能力、社交能力等，使患者能适应新环境或参加工作。

总之，作业疗法是个手段，是连接患者和社会的纽带，通过作业疗法使患者逐渐获得正常生活能力，过上普通人的生活。

（三）作业疗法的适应证

作业疗法应用十分广泛，主要用于以下几个方面：

1. 运动障碍脑瘫、肌营养不良、小儿麻痹症等。

2. 发育障碍先天畸形、智力低下等。

3. 胶原性疾病类风湿关节炎等。

4. 学习障碍学习成绩差，写字、朗读困难等言语障碍等。

5. 情绪障碍自闭症。

6. 神经精神疾病精神分裂症、神经官能症等。

7. 各种外伤后遗症。

8. 手与关节损伤后遗症。

9. 颅脑、脊髓外伤后遗症。

10. 各种认知障碍。

（四）作业疗法的分类

作业疗法的分类比较复杂，目前国际上尚无统一的分类标准。一般根据作业疗法的应用范围、治疗目的、作业功能、用途等进行分类。

1. 按作业范围分类

（1）功能性作业疗法：主要治疗各种功能障碍，改善肢体的活动功能，一般多根据患者障碍的范围与程度，选择适当的作业疗法，以增强肌力，增加关节活动范围，改善运动功能的协调性，使其完成日常的生活与劳动，如上、下肢的运动功能，手指的精细动作等。

（2）心理性作业疗法：主要针对患病后的心理状态，通过心理作业疗法，改善患者的精神状态，如患病后的失望、焦虑、丧失活下去的勇气等病态心理。通过治疗，使他们恢复正常，建立身残志不残的信心，恢复健康，回归社会。

（3）精神性作业疗法：适用于有精神行为障碍的患者，通过作业疗法，使他们在心理上、社会活动上得到训练，适用于出院后的家庭生活与社会活动。

（4）儿童作业疗法：用于有发育障碍、肢体障碍及有其他方面疾病的患儿，通过文体活动、集体活动、各种技能训练，应用矫形器、玩具等促进患儿心身发育，促进运动功能发育，掌握日常生活的运动功能。

（5）老年病作业疗法：对老年患者进行作业训练，如听力、记忆力、辨向力、运动功能等方面的训练，使之从心理上、日常生活上都得到提高。

2. 按作业疗法目的（作业活动）分类

（1）维持日常生活的作业疗法：如日常生活必需的进食、穿衣、移动、排泄等活动。目的是通过训练，患者可达到生活自理、自由生活。

（2）参与工作的作业疗法通过作业训练使患者获得参加工作和劳动的能力，如打字、纺织、木工、刻字等技能，既可以养活自己，又可以抚养家庭，对社会也能做出贡献。

（3）消遣性作业疗法：通过作业训练，使患者可以在业余时间进行消遣活动，如打球、下棋、游戏、集邮、看电视、听音乐，满足个人的兴趣，劳逸结合，使生活更充实。

通过以上训练，使患者能够自理、自立、实用（图9-1）。

3. 按作业活动技能分类　大致可分为运动、感觉、智力、心理、社会等五类。

（1）运动功能作业疗法：包括肌力、肌张力、协调性、粗大运动（姿势、平衡功能）、精细动作（手指精细动作等）。

（2）感觉功能作业疗法：包括视觉、听觉、触觉、立体觉、身体姿势、肢体位置、关节伸展、运动速度等运动觉（又称动觉），以及其他感觉，如闭眼时触摸物体形状大小、硬度，睁眼时再挑出摸过的物体的感觉运动觉、实体觉、平衡觉等都属感觉功能作业疗法的内容。

（3）智力作业疗法：包括注意力、理解力、记忆力、判断力、语言交流、综合分析解决问题的能力。

（4）心理作业疗法：包括自尊（自尊心）、自强（自立自主的精神、自我控制力、自我约束）、自爱（奋发向上的追求），培养健康的心理状态，适应生活。

（5）社交作业疗法：包括参与社会的各种能力，如集体精神、互助友爱、共同合作的人际关系，克服自私自利、孤僻的性格，为进一步进入社会做好准备。

（五）作业疗法的注意事项

1. 进行作业疗法前，治疗师必须明确为患者选择的作业训练是体力的还是脑力的，涉及哪些方面的技能，通过训练能改善患者哪些功能，都应做到心中有数。

2. 对患者和家属交代好作业训练的目标，能改善哪些功能，以便取得患者与家属的配合。

3. 增强患者及家属的信心，以便患者愿意接受训练、积极配合训练。

4. 作业训练的内容一定要从儿童发育的规律出发，先选择最需要解决的问题，进行与日常生活有关的作业训练。

5. 要尽量符合患者的兴趣爱好，在可能的情况下，在一定范围内可以由患者自己选择。

6. 作业训练量由小到大，根据患者的年龄、功能情况、身体情况，灵活掌握作业训练活动量，一般以不发生疲劳、患者能够接受为宜。

7. 每一项作业训练都要有科学性，并与作业治疗师的经验密切结合。

（六）作业疗法的评价

作业疗法与其他疗法一样，治疗前对患者要进行全面评价，然后设计出适当的治疗方案，充分掌握患者已具有的能力与潜在能力，对脑瘫患者要根据各自的发育阶段存在的问题，进行评价。因为脑瘫患者常有多方面的重复障碍，需要多方面专职人员从不同角度进行评价，如与神经科医生、五官科医生、护士、保育员、物理治疗师、言语治疗师、心理医生等一起综合判定，将评价结果和内容向家长交代，以取得密切配合。作业疗法评价主要从以下几方面进行。

1. 注意观察患者外观、运动协调性及活动能力、感兴趣的内容、人际关系、社会适应能力、自立程度、存在的问题等，概括有以下几方面：

（1）记录患者的衣着打扮，需他人帮助的程度，情感表达的能力。

（2）记录患者的功能状态。

（3）观察患者的学习能力、方法、模仿能力。

（4）观察患者对问题、对困难的解决能力及解决方法。

（5）观察患者能否与他人交流及交流的方法。

（6）记录以上观察的印象与结果，并得出结论。

2. 与患者及家长交谈，了解病史及目前健康状况；发育史、个人史；家族史，有无遗传性疾病；患者处理日常生活的能力；患者的兴趣、爱好及性格；患者家长对治疗的要求、希望；家庭经济情况。

3. 全面检查　具体检查的内容如下。

（1）身体自主的日常生活能力：起居、更衣、排泄、移动、饮食、入浴及其他各种动作。

（2）心理状态：对自己的认识、对自己的管理、与他人的关系、与集体的关系、与家人的关系、与地区的关系。

（3）日常工作情况：家务工作完成情况，扶助情况；对工作或劳动的准备情况；对工作的兴趣与爱好。

（4）日常游戏情况：了解患者日常游戏的方法与种类，对哪种游戏有兴趣。

（5）运动功能：粗大运动与精细动作，可参考Bobath对运动功能的评价检查方法；各种反射功能，包括正常反射与病理反射；关节活动范围；肌力及肌张力。

（6）感觉、知觉功能：感觉知觉、视觉知觉、身体综合感觉，参考有关章节。

（7）认知概念与理解功能：理解能力、集中能力、记忆能力。

（8）综合认知能力：解决问题能力、综合能力。

（9）治疗用矫形器：使用矫形器的种类，需补充哪些方面的内容，使用矫形器前后的变化；自助具的使用情况与种类。

（10）患者与周围环境的关系：患者在家庭、幼儿园、学校的关系。

（七）作业疗法的选择

1. 按运动功能需要选择　主要以增大患者关节活动范围、训练相关肌群、掌握实用性动作为目的。

（1）肩关节屈伸训练，如拉锯、推刨具、磨刀、投篮与传球动作。

（2）肩关节内收、外展训练，如书法、绘画、舞蹈的手势动作。

（3）腕部活动训练，如打乒乓球、刷墙、打锤动作。

（4）手指精细动作训练，如玩游戏机、打字、珠算、弹琴、编织毛衣、镶嵌板块、橡皮泥塑动作。

（5）髋、膝屈伸训练，如蹬自行车、上下楼梯、爬行动作。

（6）踝关节活动训练，如脚踏风琴、蹬缝纫机踏板动作。

2. 按精神心理状态选择

（1）转移注意力，可通过游戏、玩具、看画册、看鸟、养鱼转移患者注意力。

（2）稳定患者，防止过度兴奋，如对手足徐动型患者，可采用节奏感较慢的音乐，避免高声的喊叫，避免强烈光线与大红大绿等刺激性色彩，选择有节奏感的作业，如弹琴、织毛衣等重复性作业。

（3）创造性作业疗法，通过艺术性作业及手工艺作业，如绘画、刺绣、编织、陶土工艺、插花等作业创造出成果，增强患者的自信心与生活的乐趣。

（4）刺激性作业疗法，如通过除草、剪枝、木刻、裁剪等训练活动，或比赛活动，如下棋、打球，增强竞争意识，完成作业动作。

3. 按社会生活技能需要选择

（1）安排集体生活，通过集体的文娱活动，如游戏、唱歌、跳舞，培养集体观念。

（2）培养时间概念、责任感，通过计数游戏，计数投球等计件活动进行训练。

4. 根据患者性别、年龄、文化程度、个人爱好及需要选择　女性多采用家务作业，男性多采用做工及社会劳动等项目。年龄小的患者多采用绘画、书写、音乐欣赏等作业活动训练。

（八）作业处方

作业治疗师对患者障碍程度、心理素质等经过详细评价后，需拟订作业治疗计划或实施方案，称作业处方。内容包括：作业治疗种类、治疗目的及活动、分量及次数、注意事项等四项内容。作业治疗师要根据这四项内容开出作业处方，并按处方要求进行作业训练，表9-1为作业处方举例，供参考。

（九）基本作业方法

1. 促进运动发育的作业疗法

（1）保持正常姿势：按照小儿的发育规律，通过各种方法进行作业训练，保持正常的姿势。

俯卧位：注意头部上举，通过上肢及肩部的作用，调节头部及上肢的平衡功能，通过四爬训练，保持骨盆的正常姿势，促进运动功能发育。如果患儿此时头部调节 障碍，不能用两肘及两手支撑身体时，则不能保持俯卧位正常姿势，所以，这时作业治疗师应选择一定的作业活动以保持患儿俯卧位姿势。

首先患儿用前臂支撑体重，可利用三角垫子或俯卧在母亲（或治疗师）身上，使前臂均衡地支撑体重，然后用双肘支撑体重，形成四爬位及高爬位的姿势，此种姿势对促进抬头及抗重力肌的伸展都十分有利（图9-2）。

仰卧位：要设计双手在空间抓物的作业活 动，患儿为了伸手抓物，上肢必须向上伸展并固定在中间位，这样可促进正中功能位的形成，两下肢也可以上举，必要时作业治疗师用双手固定患儿双脚，以保持骨盆的屈曲姿势（图9-3）。此外也可在仰卧位时，设计各种抬头动作及头向上旋转的动作。

坐位：可设计如下作业活动，如头部直立调节，侧方、后方平衡反射的诱导动作，坐位的保护性伸展姿势。当以上功能都具备时，可以进行坐位游戏作业训练，必要时可利用特制的椅子等作辅助用具。

立位：为抗重力支持体重，在直立情况下头部与骨盆保持正常的姿势，以及为站立时建立平衡功能等动作，选择必要的立位作业活动，以促进立位姿势的发育，这些作业活动在实践中反复应用，逐渐改善患儿的功能状态。

（2）上肢功能：手的功能，不仅与肩胛带、上肢、手的运动有关，还与视觉、知觉、认知的发育有重要关系。手的主要运动方式是伸展屈曲、手指分开，上肢主要是伸、屈。这些功能与身体的各种姿势及粗大运动都有一定的关系。头部能正常调节，手眼才能协调；肩胛带稳定，手与肘关节才能支撑体重，手才可以伸展或握拳，协调地抓握；头与躯干姿势正常，坐位、立位稳定后，手的动作才能完善。

在姿势变化与粗大运动的发育中，用手及腕部保持姿势。上肢的运动姿势，可一侧性、两侧性或两侧上肢交替进行，两侧上肢可以向不同的方向活动。脑瘫患儿用手拿物时，手的伸展与把握都比较困难，这时应该做手指各关节伸展与屈曲等作业训练，如果伸展困难，可用手与腕关节矫正器，如果是痉挛型脑瘫患儿，腕关节伸展，手指则发生屈曲，这时必须把腕关节固定在中间位，设计、选择手指活动的作业训练，如玩耍套在手指上的布偶、打锤子、拔木棒等，能使手指、腕关节伸展。

如果手指过度屈曲，可用手抓粗木棒（图9-4）。如果拇指内收时，多在尺侧握物，可选择不用尺侧握物多用桡侧握物的作业活动，或者握圆球、粗木棒以纠正拇指内收，使拇指外展，也可以采用拇指外展矫正器，矫正拇指内收（图9-5）。

2. 促进日常生活动作

（1）饮食动作作业：为了进行饮食动作，必须获得如下功能，头部、躯干、上肢的协调动作与坐位的平衡；手、口、眼协调的动作；伸手、抓握、分离的动作；咬（嚼）、舐（舔）、吸吮、咽下等口唇、舌的动作。作业治疗师在训练中分析患儿饮食动作及可能出现的问题，以便及时解决。例如，如果不能用手拿住餐具，可以将餐具固定在患儿的手掌与手腕部，也可使用带特殊固定装置的勺子或握宽柄或粗柄的勺：如果肩胛部与肘部活动困难或范围小，手够不到口时，可用长柄勺将食物送入口中，同时也可以变换勺柄的角度，使之容易将食物送入口中（图9-6）。

如果患儿手指无力，不能切割食品或者不能使用餐具时，可用特制的餐具。食品装盘时，盘子要浅，底下要垫上防滑垫或使用带吸盘的碟子，可将餐具固定在餐桌上，也可以选择平底较重的盘子，这样患儿在用餐时盘子就不会滑动，患儿有安全感。然后再训练患儿向口中送入食品时不要洒落，勺子要保持水平。患儿饮水也是一个重要的课题，多数患儿手不能拿杯子喝水，这时要使用带把手的杯子。患儿有不随意动作，常把水杯弄倒，这时最好选择不容易弄倒的水杯，或选择弄倒了也洒不出水的杯子，或使用带吸管的杯子，开始可用细一点的短吸管，以后逐渐变粗。

（2）更衣作业：首先要使患儿熟悉衣服的前、后、左、右，上衣、下衣。更衣作业训练前，患儿必须获得稳定的坐位或其他姿势。用做更衣训练的衣服要宽大、简单，这样容易穿上，便于掌握。训练时可利用辅助用具或给予一定的帮助。例如，从头部穿的衣服，可把衣服套在两个木棒上，然后把头伸进去慢慢穿好；如果患儿不会坐，需躺着穿衣时，可在裤子上缝上带子，然后用带子往上拉，穿上裤子；如果踝关节活动受限，穿袜子有困难，可用长筒袜，患儿可拉着袜筒上提，就可以容易地穿好袜子；患儿手指精细功能障碍时，不会用拉锁，可在拉锁一端安上圆环，患儿可把手指伸进去上拉，就容易拉好。

（3）洗漱作业：洗漱整容是一项重要的内容，在进行洗脸、刷牙、梳头、剪指甲等活动前，可用塑料布垫上，防止弄湿衣服。如果手够不到而部，可利用长把的海绵刷，手拿不住牙刷时可用夹子固定在手中刷牙。梳头时，如果手够不着头可用长柄梳子，握不住梳子时可用粗把的木梳，这样患儿就可以牢固地握住了。

（4）排泄动作作业：排泄作业十分重要，内容包括入厕前后的移动运动，脱、穿裤子的动作，坐到便器上的动作或下蹲动作，排便动作，便后用纸的动作，用水冲洗的动作及洗手动作。厕所墙壁上要装有把手，坐便器要求一定的高度或者用椅子式便器，手纸要放在方便的位置上，以上动作必须反复练习，直到掌握。

（5）入浴动作作业：内容包括入浴前的移动动作，脱、穿衣服动作，进出浴盆动作，擦洗身体、洗脸、洗头动作。如脱、穿衣服可以靠墙或者坐着穿衣，出入浴盆防止滑倒，浴盆底可放上防滑的装置，用手套式擦巾或长条式的擦巾，洗头时可用坐椅，辅助洗头作业训练。

（6）书写活动作业：脑瘫患儿手指功能差，写字多选用笔杆较粗的笔，纸张及笔记本应该用方格固定，或先在写字板上练习。重度患儿可选择容易操作的电脑练习打字，如果用手指不能操作可握小木棒打字，或用脚趾夹住小木棒打字，如果是手足徐动型患儿，不随意动作严重时，可用大一些的键盘。选择打字机时，最好用打进字时能发出读音的打字机，这样既可训练手指功能，又可通过记忆起到复诵的作用，对听力、语言的提高都有良好的作用。进行打电话作业训练时，因患儿手指力弱，可用键盘式或拨号式的电话机，把受话器固定在床头上或用特别的电话机。

3. 促进感知觉、运动功能的作业疗法　以运动障碍为主要症状的脑瘫患儿，多数不能自由地在空间活动，这是因为患儿缺乏感知觉与运动相互作用的体验，缺乏感知觉与运动的协调活动。因为感觉和运动的综合功能与多方面的因素有关，与患儿的智力、视觉、听觉、触觉、嗅觉的障碍程度有明显的关系。有些患儿因智力不足，又存在各种问题，所以对图形识别、背景判断、空间位置及学习运动都存在一定的问题，因此从运动发育与感觉运动发育需协调与逐步提高的观点出发，应进行作业疗法训练，提高脑瘫患儿的作业活动能力，使其能自由地完成日常生活动作。

在未进行作业疗法训练之前应先进行感觉运动功能检查，包括视觉、图像觉、形状感觉、空间位置觉、空间关系等多方面检查，然后从运动、感觉方面，对患儿的平衡功能、肌肉收缩、身体认知、空间认知、触觉、视觉、听觉、节律性等进行具体训练指导。例如，区别身体的左右，辨别自己周围的空间，通过运动感觉和肌肉感觉反复训练的体会，了解自己在空间的位置以及与空间的关系。治疗师应该丰富地、多方面地训练患儿，促进感觉运动功能的迅速提高。

4. 促进独立生活的作业疗法　要重视脑瘫患儿独立生活的作业训练，使他们能顺利进入社会，平等生活。

但是对脑瘫患儿特别是重度患儿，不可能要求他们具有高水平的独立生活能力与作业能力，或者做计数的生产作业，应该根据障碍程度，适当地选择作业活动。

作业治疗师对职业的评价应从以下几方面进行：

（1）身体能力：包括粗大运动与精细动作，眼与手的协调性，单手、双手的动作、握力、灵敏性，身体的耐久性，体位，感觉，运动等。

（2）作业能力：包括作业技能、作业习惯、作业态度、持久性及身体的耐受性。

（3）一般能力：智力、理解力、表现力、注意力、学习的兴趣与能力、钻研精神、解决问题的能力等。

（4）日常生活能力：包括移动能力，上、下楼梯，日常生活处理能力，如穿脱衣服、入厕、入浴、摄食的能力。

因脑瘫患儿有不同程度的障碍，家长往往过分地给予照顾，使他们缺乏日常生活的能力，所以要针对这些弱点及时与家长沟通，说明道理，取得家长的配合，加强患儿日常生活的作业训练。

（5）促进参与社会、自食其立：作业疗法的最终目的是使患儿参与社会，成为一个自食其力的社会人。要做到这一点，必须从幼儿开始，通过作业疗法循序渐进地训练，使患儿具备参与社会的身体基本功能，更主要的是给予患儿参与社会的信念，做好思想准备，树立坚强意志，获得管理生活和参与社会的能力，当这些条件具备后，就可以进行一定的工作，如手工艺劳动、纺织、印刷、陶瓷制作，也可升学、组织家庭独立生活。还要使患者提高家务劳动能力，财产管理能力，各种工作的作业能力，日常生活能力。可配合矫形器，使以上各方面存在的问题得以解决，使脑瘫患者能与普通人一样生活。