三、清创术要点
（一）清洗伤肢：先从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌毛刷及肥皂液刷洗2～3次，每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后要更换毛刷。刷洗时用无菌纱布覆盖创面，勿使冲洗液流入创口内。创口内部一般不用刷洗，如污染较重，可用无菌棉花、纱布或软毛刷轻柔地进行清洗。最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净（最好用喷射脉冲冲洗法）。然后，用无菌纱布擦干，再用碘酒、酒精消毒皮肤，注意勿流入创口内，最后铺巾。
（二）止血带的应用：最好不用止血带（大血管破裂时除外），因为用止血带有下列缺点：
1.创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。
2.创口内的组织因血液供应阻断，存活率降低。
3.因创口缺血，促使厌氧性细菌生长。
（三）切除创口边缘：用有齿镊子夹住皮肤边缘，沿一定方向依次切除已撕裂的、挫伤的皮肤边缘。对仍有血液供应者，只切除1～2mm的污染区域，切除后用无菌纱布将皮肤边缘盖妥。
（四）清除创腔或创袋：从浅层到深层、从近处到远处进行清创，要彻底，勿遗漏。若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处，应将其表面皮肤切开，仔细检查创腔、创袋，清除存留的异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。
（五）皮下组织与皮下脂肪的处理：已污染的及失去活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感染，可多切除。
（六）深筋膜：沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隔综合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。
（七）肌肉：失去活力的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩，表明肌肉已无生机，应予切除。对于撕裂的肌肉，因其多已丧失功能，愈合后多形成瘢痕组织，清创时不应忽略。
（八）肌腱：已污染和挫压的肌腱，不可随意切除，如仅沾染一些异物，可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织，注意保留肌腱功能，尽可能争取一期缝合。污染严重失去生机的肌腱，可以切除。
（九）血管：未断裂而仅受污染的血管不要随便切除，可将血管的外膜小心剥离，清除污物。如果不影响患肢血供，清除时可以结扎而不必吻合。如为主要血管损伤，清除后应在无张力下一期吻合，必要时应行自体血管移植。
（十）神经：神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合；如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但当有缺损或断端回缩不易吻合时，清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。(https://www.daowen.com)
（十一）关节周围韧带与关节囊的处理：已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。
（十二）骨外膜：骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。
（十三）骨折端：骨折端已污染的表层可用骨凿凿去或用咬骨钳咬除。用毛刷洗刷污染骨是不适宜的，可能将污物或细菌挤入深处。已暴露而又污染的骨髓，应注意彻底清除干净，必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。粉碎性骨折与周围组织尚有联系的小碎片不可除去。大块游离骨片在清洁后，用1%苯扎溴铵或5%碘伏浸泡，再用生理盐水清洗后放回原处。
（十四）异物及组织碎片：创口中的异物、组织碎片、血凝块等，均应彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质投射部位深，亦可暂不取出，留待二期处理。
（十五）最后情况：彻底清理后，用无菌盐水再次清洗创口及其周围，然后用1%苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液清洗创口，再用生理盐水冲洗。在创口周围再铺无菌治疗巾，以便下一步修复手术。
1.骨折复位固定：若复位后较为稳定，可用石膏托、小夹板或持续骨牵引外固定。需用内固定时可选用螺钉、骨圆针、细钢针或钢板固定，必要时再加用外固定。Ⅲ型开放性骨折及超过6小时才清创的，Ⅱ型开放性骨折，不宜选用内固定，可选用外固定器做固定。
2.血管的修复：重要的动脉或静脉断裂，应迅速进行吻合，使患肢能尽快恢复血液循环，若缺损过多，可用自体静脉倒转移植修补。
3.神经的修复：神经断裂后，在条件许可时应争取缝合。缝合前将两断端用锋利的刀片切成平整的新创面，再做神经外膜或做囊膜对端吻合。若神经有部分缺损，可将邻近关节屈曲或将骨折端截除一些。条件不许可时，将神经两端用丝线结扎，缝于附近软组织，作为标记，以利二期修复。
4.肌腱的修复：断裂的肌腱，如系刀伤或利器切断（断端平整，无组织挫伤），可在清创后将肌腱缝合。若被钝器拉断或严重挫伤，则不宜缝合，待二期修复。
5.创口引流：可用硅胶管引流。在创口所属骨筋膜室的最深处向外刺穿皮肤，将引流物从此处引出，并连接负压吸引瓶，24～48小时后拔除引流物。
6.创口内放置抗生素缓释剂：如在创口内可放置庆大霉素明胶微粒等。
7.创口的闭合：①直接缝合：若皮肤缺损较少，缝合时无张力，可直接缝合。为了减轻创口内的张力，可仅缝合皮肤。对关节部位的创口，应采用“Z”字成形术的原则缝合，以防止因瘢痕挛缩或与肌腱黏连而影响关节活动。②减张缝合或植皮术：I型开放性骨折、皮肤缺损较多的伤口，不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受影响而使皮肤边缘及深部组织坏死，发生感染的危险增加。应根据不同情况，分别采用减张切口缝合，在减张切口处植皮或做网状减张小切口后缝合，或在创面植入中厚皮片闭合创口。大块脱套伤的皮肤，已失去原有的血液供应，必须将脱套的皮肤全部切下来，用切皮机切成中厚游离皮片做游离植皮。③延迟闭合：Ⅱ型开放性骨折的创口难于闭合时，可延迟闭合创口。用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、关节囊、韧带、骨骼后，敞开创口，用无菌湿敷料覆盖创面，2天后在手术室严格无菌操作换药。若有部分坏死组织，可再次清创。以后每2日换药一次。1周内必须闭合创口，以防止发生交叉感染。