喉罩的应用
【喉罩的类型和结构】
(一)普通型喉罩
普通型喉罩(CLMA)由医用硅橡胶制成。由通气管、通气罩和充气管三部分组成。通气管近端开口处有连接管，可与麻醉机或呼吸机相连接。远端开口进入通气罩，开口上方垂直方向有两条平行，有弹性的索条(栅栏)，可预防会厌软骨堵塞开口。通气管开口与通气罩背面以30°角附着，有利于气管导管置入。通气管后部弯曲处有一纵形黑线，有助于定位和识别通气导管的扭曲。通气罩椭圆形，近端较宽且圆，远端则较狭窄。通气罩由充气气囊和后板两部分组成，后板较硬，凹面似盾状，气囊位于后板的边缘，通过往充气管注气使气囊膨胀。充气后，罩的前面(面向喉的一面)呈凹陷，可紧贴喉部。充气管有指示气囊，并有单向阀。普通喉罩共有1，1.5，2，2.5，3，4，5，6等8种型号，6号供100kg以上患者。
普通单管型喉罩有二种：①普通型(经典型ClassicLMA，C-LMA)、②SLIPA喉罩。
(二)特制型喉罩
1.气道食管双管型喉罩
(1)ProSealLMA。
(2)SupremeLMA。
(3)i-gel喉罩。
(4)美迪斯喉罩。
2.可曲型喉罩。
3.插管型喉罩。
4.可视喉罩。
C-LMA、F-LMA、P-LMA、S-LMA、I-LMA、GuardianLMA为 罩 囊 充 气，SLIPA喉 罩、igel喉罩为免充气喉罩。
【适应证和禁忌证】
(一)适应证
1.常规用于各科手术 尤其适用于体表手术(如乳房手术)，最好手术时间不太长(2小时左右)。也可用于内腔镜手术(如腹腔镜胆囊手术、宫腔镜和膀胱镜手术等)。要求：①维持气道通畅；②可进行正压通气；③不影响外科手术野；④防止口腔内容物的误吸；⑤防止胃内容物反流、误吸。
2.处理困难气道 麻醉患者发生气管插管困难约占1%～3%，插管失败率大约在0.05%～0.2%。“无法插管、无法通气”的情况非常少(大约0.01%的患者)，但一旦发生将会酿成悲剧。在处理困难气道中，喉罩起了很重要的作用。
3.需要气道保护而不能气管插管的患者 如颈椎不稳定全麻患者及危重患者影像学检查等。
4.苏醒期和术后早期应用 ①早期拔管后辅助呼吸，使苏醒更为平稳；②协助纤维支气管镜检查；③术后的短期呼吸支持；④呼吸抑制急救。
(二)禁忌证
1.绝对禁忌 ①未禁食及胃排空延迟患者；②有反流和误吸危险：如食管裂孔疝、妊娠、肠梗阻、急腹症、胸腔损伤、严重外伤患者和有胃内容物反流史；③气管受压和气管软化患者麻醉后可能发生的呼吸道梗阻；④肥胖、口咽病变及COPD；⑤张口度小，喉罩不能通过者。
2.相对禁忌 ①肺顺应性低或气道阻力高的患者：如急性支气管痉挛，肺水肿或肺纤维化，胸腔损伤，重度或病态肥胖；此类患者通常正压通气(22～30cmH2O)，常发生通气罩和声门周围漏气和麻醉气体进入胃内；②咽喉部病变：咽喉部脓肿、血肿、水肿、组织损伤和肿瘤的患者。喉部病变可能导致上呼吸道梗阻；③出血性体质的患者也是应用喉罩的禁忌证，出血对主气道造成的危害与气管插管并无很大区别，因为两者的操作过程均可能使患者引起大量出血；④呼吸道不易接近或某些特殊体位：如采用俯卧、侧卧和需麻醉医师远离手术台时。因LMA移位或脱出及呕吐和反流时，不能立即进行气管插管和其他处理；⑤喉罩放置如果影响到手术区域或者是手术可能影响喉罩功能，例如耳鼻喉科、颈部以及口腔科手术等。
【使用喉罩前准备和麻醉诱导方法】
(一)使用喉罩前准备
1.询问病史 与喉罩应用有关的病史包括：①禁食时间、抑制胃动力药物的应用；②有无疼痛及疼痛的程度；③手术部位、手术体位和手术时间等；④气道异常是否影响喉罩插入和通气。
2.喉罩选择和准备
(1)型号选择：目前喉罩选择以体重作为参考(表5-1)。
表5-1 喉罩型号选择
(2)使用前检测：①检查通气管的弯曲度，将通气管弯曲到180°时不应有打折梗阻，但弯曲不应超过180°，避免对喉罩的损伤；②用手指轻轻地检查通气罩腹侧及栏栅，确保完好；③用注射器将通气罩内气体完全抽尽，使通气罩壁变扁平，相互贴紧。然后再慢慢注入气体，检查活瓣功能是否完好和充气管、充气小囊是否漏气；④将通气罩充气高出最大允许量的50%气体，并保持其过度充气状态，观察通气罩是否有泄漏现象，喉罩的形态是否正常和喉罩壁是否均匀；⑤润滑剂主要涂于通气罩的背侧。
(二)麻醉诱导方法
1.面罩给氧 有效的面罩给氧为吸入10L/min的新鲜气流量，自主呼吸3分钟(有肺部疾患的需要更长时间)；或6次达到肺活量的深呼吸；使呼气末氧氧浓度达到90%～95%。
2.表面麻醉和喉上神经阻滞(必要时实施)
(1)口咽喉部应用表面麻醉能够减少置管时的反应。诱导前实施表面麻醉一般通过喷雾或漱口。表面麻醉可以改善喉罩置管条件。
(2)喉上神经阻滞对清醒患者有预防喉罩置入时咳嗽和喉痉挛。
3.麻醉诱导
(1)丙泊酚：成人静注剂量为1.5～2mg/kg，小儿为3～4mg/kg。但应根据患者的情况来调整。丙泊酚的靶控输注浓度成人为3～5μg/ml。
(2)七氟烷：喉罩七氟烷的吸入最低肺泡有效浓度(MAC)分别为1.7%，联合使用N2O时，吸入浓度应减低。
(3)氯胺酮：2～3mg/kg，合用咪达唑仑0.05mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg。使用肌松药能够提供更好的置管条件。
(4)肌松药：如不保留自主呼吸可用肌松药，同时使喉罩更易置入并正确到位。常用肌松药少于气管插管的剂量，一般为1倍ED95的剂量即可满足要求。
(5)麻醉深度：临床标志下颌松弛，反应丧失，BIS≤50。
【喉罩置入技术】
(一)喉罩置管步骤
操作步骤如下：
1.第1步 用非操作手托患者后枕部，颈部屈向胸部，伸展头部，示指向前，拇指向后，拿住通气管与罩的结合处，执笔式握住喉罩，腕关节和指关节部分屈曲，采取写字时的手势，这样能够更灵活地控制喉罩的运动。
2.第2、3步 用手指将口唇分开，以免牙齿阻挡喉罩进入。将通气罩贴向硬腭，在进一步置入口咽部时，必须托住枕部伸展头部。影响置管的因素包括：患者牙齿的位置、张口度、舌的位置和大小、硬腭的形状以及喉罩气囊的大小。从口腔正中将涂了润滑剂的气囊放入口中并紧贴硬腭。通气罩的末端抵在门牙后沿着硬腭的弧度置管；或笔直将整个通气罩插入口中，再调整入位。小心防止气囊在口中发生皱褶。在进一步推送喉罩时，必须检查口唇是否卡在导管和牙齿之间。
3.第4步 当患者的头、颈和通气罩的位置正确后，把喉罩沿着硬腭和咽部的弧度向前推进。用中指抵住腭部，轻施压力，并轻轻转动调整位置。当喉罩无法再向前推进时，抽出手指，并给通气罩注气，为了防止移动喉罩，应握住通气管末端，直到手指退出口腔。
喉罩置入过程：①没有口腔后壁的阻力；②通气罩可顺利地滑入咽喉近端；③感受到咽喉部远端特征性的阻力，通常喉罩置入的解剖位置是正确的。来自口腔后部的阻力通常提示通气罩远端有折叠(多数情况)或置入鼻咽部(很少发生)。如阻力来自咽喉近端，有可能是舌或会厌入口发生阻塞。如果没有特征性的阻力出现，可能喉罩没有插到足够的深度。
如果通气罩置入正确，在通气罩充气时，导管可以从口中向外伸出1cm。如果通气罩是部分充气或在置入前已充气，这一现象不明显。(https://www.daowen.com)
(二)通气罩充气和喉罩固定
1.通气罩充气 ①充气“恰当密闭容量”是指通气罩充气后能保持呼吸道和胃肠道密闭所需要的最小的气体容量。通过给通气罩充气后再放气时出现口咽部轻微漏气后再充气，至漏气正好消失得到呼吸道密闭且可进行正压通气。一般成人3号喉罩充气15～20ml，最多35ml，4号喉罩为22～30ml，最多60ml。胃肠道的适当密闭容量为最大推荐容量的22%。少充气或过度充气都会引起临床问题。②过度充气：过度充气牵涉对呼吸道和消化道的密闭效果；增加咽喉部的发病率；干扰部分外科视野；扭曲局部解剖；降低食管括约肌张力；激活气道防御反射。
2.密闭效果 ①呼吸道的密闭效果：最有效的呼吸道密闭容量是最大推荐容量的三分之一或三分之二。当充气量超过这一范围时，会少量增加封闭效果但有时却会产生减小。如果通气罩持续充气超过最大推荐容量时，最终会从咽部溢出；②消化道的封闭效果：最有效的消化道密闭是给予比呼吸道密闭更高容积的气体。当充气量超过最大推荐量时，胃胀气的风险性增高；③咽痛和吞咽困难的发病率：会随着通气罩容积的增大而增加。可能与通气罩压迫黏膜有关；④干扰外科手术野：如果通气罩过度充气，其近端接近扁桃体，将会干扰扁桃体手术；⑤局部解剖变异：如果通气罩过度充气会压迫颈静脉；颈内静脉置管困难：外科误诊；病理解剖学上的移位；⑥减少食管括约肌张力：通气罩容量不会影响食管下括约肌张力，但可以减少食管上括约肌的收缩性；⑦气道防御反射，通气罩注入常用容量的气体一般不会影响；⑧充气不足：通气罩充气不足可能使气道的密闭不充分；易发生胃胀气和反流误吸。
当通气罩压力降到22mmHg时，自主呼吸的潮气量没有影响，但完全放气后将会减少潮气量。当通气罩密闭压力小于10～15cmH2O时，将不能使用正压通气。小于15cmH2O时，通气罩对气道漏气的防御作用将丧失。通气罩容量小于最大推荐容量的1/4时，就不能封闭食管上括约肌。通气罩应该充气至最大推荐容量2/3，然后调整至恰当密闭容量。通气罩充气量不应该超过最大充气容量，也不应该小于最大推荐容量四分之一。
通气罩内压：N2O容易扩散进入硅酮材料制成喉罩的通气罩中，引起麻醉维持期间通气罩压力逐渐升高。体外试验时发现，将通气罩暴露在含66%N2O的氧中仅5分钟，通气罩压上升超过220%。100例患者使用普通型喉罩的患者吸入66%N2O，手术结束时，通气罩压从最初的45mmHg上升到100.3mmHg。因此N2O麻醉期间必须间歇抽出部分通气罩内气体，避免使用N2O防止通气罩内压升高。降低术后喉痛等并发症的发生率。
3.防咬装置 理想的防咬装置是：①防止导管闭合和牙齿损伤；②便于放置和取出；③对患者没有刺激和损伤；④不影响喉罩的位置和功能。最常用的是圆柱形纱布。将其放在臼齿之间的合适位置，露出足够的长度用于带子或胶布固定。最新生产的喉罩，通气管在适当位置质较硬可防咬。
4.喉罩固定 一次性喉罩和气道食管双通型喉罩都相似。理想的固定应很好地满足患者和外科手术的要求。高强度的粘胶带也应用于麻醉医师不能接近头颈或是侧卧位和俯卧位的手术。胶带应该有2～3cm宽，一端粘于上颌骨上然后绕住导管和防咬装置的下方伸出在撕断前固定于另一侧的上颌骨。导管的近端应固定于离颏前下方5cm处。再用一条胶布对称地压喉罩通气管，并固定在两侧的下颌。重要的是不能完全包裹导管，应留出一部分导管用于观察液体反流情况。
【置管存在问题和注意事项】
(一)存在问题
1.置入和充气失败
(1)置入原因：①麻醉深度不够；②技术操作失误；③解剖结构异常。
(2)充气失败原因：①充气管被咬或在喉罩栅栏条上打折；②充气管被牙撕裂；③充气管活瓣被异物堵塞。
(3)处理：加深麻酵解和除置入时的机械原因，或用需用其他方法置入。
2.通气失败
(1)气道阻塞：①气道异物阻塞；②被咬闭；③通气罩疝。
(2)气道损伤：①通气罩和咽喉部的位置不符；②通气罩与声门位置不正确；③通气罩在咽部受压；④严重的会厌软骨返折；⑤声门关闭；⑥肺顺应性降低；⑦口咽部损伤和异常：唇、牙齿、软腭、腭垂、扁桃体、咽喉、会厌软骨、杓状软骨和声带等的损伤或结构异常。
(二)置管注意事项
1.优选标准技术 失败后，换用其他方法。
2.适当麻醉深度 抑制气道保护性反应。
3.调整通气罩容积 ①增加(或较少见的减少)通气罩容积可以改善密闭效果；②通气罩充气后边缘柔软，便于进入咽喉部；③如通气罩错位，充气和放气后，通气罩可能到位；④如远端通气罩位于声门入口，放气可以改善气流；⑤机械性故障：如通气罩的远端向后发生折叠，充气和放气可能松开折叠。
4.调整头颈部位置 置入失败和气道梗阻引起的通气失败也可采用嗅花位纠正。喉罩封闭不佳可用颏胸位纠正。
5.提颏或推下颌 通过提高会厌软骨以及增加咽的前后径纠正置入失败。提起和(或)减少声带的压力纠正因气道梗阻引起的通气失败。
6.压迫颈前部 适当压迫颈前部的方法可使通气罩紧贴舌周组织并插入咽部周围的间隙，可纠正因密闭不佳引起的通气失败。
7.退回或推进通气罩 ①退回：喉罩太小能进入咽的深部并使近端的通气罩与声门入口相对。置入容易但出现气道梗阻，导管在口腔外很短时，将导管退回几厘米会有所改善。然后应考虑更罩；②推换大一号的喉进：置入深度不够或喉罩太大，远端通气罩可能处于声门入口或进入声门。再堆进或更换小一号喉罩。喉罩在置入时如遇阻力，不应强行用力以免引起损伤；③退回和推进：退回和推进通气罩大约5cm，常用于纠正发生会厌折叠时，成功率很高。
8.重置喉罩 重置喉罩纠正置入失败通气失败。
9.更换不同类型的喉罩 不同的喉罩有很多不同点，应依据失败的原因选择备用喉罩。
【喉罩通气管理】
通气方式
1.自主呼吸
(1)优点：①对喉罩密闭压的要求较低；②吸入麻醉时能自主调节麻醉深度；③胃内充气的危险性下降。
(2)缺点：①有效气体交换的效果不足；②不能使用肌松药；③阿片类等药物使用的剂量受限制；④长时间手术易发生呼吸疲劳。在气道通畅的情况下与面罩自主呼吸的做功相似，但低氧发生率低于面罩通气。
2.正压通气
(1)优点：①保证气体交换；②允许使用肌松药和大剂量阿片类药物；③避免呼吸肌疲劳。
(2)缺点：①口咽部漏气，影响通气效果；②食管漏气，胃胀气。气道食管双管型喉罩提高喉罩的通气效果，气道内压不宜超过20cmH2O。
3.长期使用喉罩 一般认为不宜超过2h。随麻醉时间延长而误吸率升高。但长时间麻醉采用喉罩也有一定优点：①有利于保留自主呼吸，呼吸做功减少；②患者对喉罩耐受好，允许不用肌松药实施正压辅助通气；③不干扰气道纤毛活动，减少术后肺部感染。有报道认为喉罩麻醉2～4h内是安全的，4～8h仍属安全的，超过8h有待研究，大于22小时可能引起咽喉部损伤。但长时间喉罩通气应采用气道食管双管型喉罩并插入胃管，定时吸引，以减小胃内容量。喉罩通气罩内压不可太高。插管型喉罩不适宜长时间的麻醉。
4.拔除喉罩 清醒拔喉罩的气道梗阻发生率低。但屏气、咳嗽、喉痉挛、低氧血症和咬合的发生率较高。深麻醉下拔喉罩可以避免气道反射性活动对喉部的刺激，减少误吸。儿童在深麻醉下拔喉罩的咳嗽和低氧血症发生率较低。清醒拔喉罩引起反流的发生率较低。对于成人和大于6岁的儿童，首选清醒拔喉罩，小于6岁的儿童两者兼可。当面罩通气困难、咽喉部有血污染、无牙患者清醒拔管可能更为合适。喉罩位置不好或有上呼吸道感染适宜于深麻醉下拔喉罩。
【并发症】
(一)反流误吸
普通型喉罩不能有效防止胃内容物误吸。应用LMA患者的胃内容物反流发生率可高达33%，但具有临床意义的误吸发生率仅为1/9000～1/220000。据某些医院报告2000例普通型喉罩应用于腹腔镜手术麻醉，并发误吸3例，但无不良后果。气道食管双管型喉罩可预防反流误吸的发生。对误吸风险较大的人群，使用喉罩应慎重。
(二)喉罩移位
喉部受压、拖拉喉罩导管、通气罩充气过度等原因均可能导致喉罩移位，表现为喉罩向外突出和气道不通畅。处理可将喉罩推回原位或者拔出后重新插入。如果胃管尚在位，气道食管双管喉罩很容易重新恢复到正常位置。
(三)气道梗阻
原因为LMA位置不当通气罩折叠、会厌下垂部分遮盖、声门通气罩充气过度。也可是通气罩旋转、通气导管扭折、异物、喉痉挛和声门闭合等引起。喉罩通气导管被咬、扭曲、异物可能引起通气导管阻塞。扁桃体手术时常发生开口器压迫喉罩通气导管导致阻塞。螺纹钢丝加固的可曲型喉罩和气道食管双管型喉罩较少发生导管阻塞。如不能解除应立即拔出喉罩后重新置入。
(四)通气罩周围漏气
通气罩周围漏气可造成通气不足，发生率大约为8%～20%，多由通气罩型号、位置或充气量不合适所致。头颈部移动或通气罩内充气减少使通气罩密闭性下降。临床表现为无气道压升高的情况下出现明显漏气。喉罩应用于肺顺应性降低或气道阻力增高的患者时，由于平台压的增高，会引起漏气造成通气不足，当气道峰压大于30cmH2O时不适合使用喉罩。按原因分别处理，将头颈部恢复至原始位置，通气罩加注气体，调整喉罩位置，拔出喉罩后重新插入。
(五)胃胀气
正压通气时气道内压力超过下咽部的密闭压，气体经食管进入胃引起胃胀气，发生率在3%左右。反复吞咽活动也可能引起胃胀气。气道食管双管型喉罩发生气道部分阻塞时也可能引起胃胀气。处理包括调整喉罩位置，降低吸气峰压，改用自主呼吸，以防止胃胀气加剧。反复吞咽活动者可加深麻醉深度。必要时在喉罩置入后插入胃管减压，插胃管失败者应改用气道食管双管型喉罩或气管内插管。
(六)气道损伤
咽痛、声音嘶哑和吞咽困难等可由于插入时损伤和黏膜肌肉的持续受压，与操作的熟练程度、LMA大小、通气罩注入空气的多少有关(囊内压不高于60cmH2O)。对张口度过小(＜2.5～3.0cm)的患者、有声门上部或下咽部的损伤、扁桃体重度肥大以及明显的喉或气管的偏移等咽喉部病变患者都不宜选用。
(李小娜)