十四、困难与失败
(一)经口明插的困难
(1)患者不合作，乱动。说明表面麻醉不足、操作过重或患者过于紧张，需针对原因纠正。对紧张患者，反复解说极为重要，必要时静注少量芬太尼(须无禁忌)。面对不合作的情况，有一条原则必须坚持：绝不能在看不清声门时，盲目乱插，以免造成严重事故。
(2)会厌过短，镜片无法上提会厌，或者会厌上提后屡屡滑脱。这时如用一长钳，钳端紧夹一裹实的棉块，伸至会厌下方，将会厌抬起，至见到声门，立即请助手插管过声门，再由操作者继续插入。
(3)声门位置过高，抬起会厌，仍见不到声门。可由助手站在患者头旁，用拇、食两指下压甲状软骨；操作者也适当用力，将喉镜上提。如能见到部分声门，管尖就对准声门所在，滑入气管。经过这样努力，仍不见声门，可将插管的管尖弯成直角或接近直角(须带管芯)，利用插管的弯钩，紧贴会厌根部，对向声门所在(估计的位置)；同时要求患者大口缓慢吸气，趁吸气高峰、声门开大之机，轻轻进入。
(4)少数情况，甚至连会厌也不能见到，这是会厌及声门位置太高所致。这时不必费力于寻找会厌，以免喉头因镜片的触碰而发生水肿或创伤。可用一长钳，夹住插管前端(距管尖约5cm)，将管尖对向喉镜所不能见的上方，而又不偏离口咽中线，轻轻将管深入，同时要患者作缓慢深吸气，有时也能取得成功。若遇阻力，可适当调整插管管尖所指位置：一般在口咽中线上方作稍上或稍下的试插，动作须轻。作这种探索性插管，不宜用过粗的管子，以免为声门所阻挡，不易成功。
(5)如果声门过于活跃，轻碰即闭或引起咳嗽，插管就很困难。这是咽喉和气管表面麻醉不足之故。须用2%～4%利多卡因溶液对准声门及总气管，喷射多次，等待2～3min，再行插管。对活跃的声门，也可将管尖守候在声门口不动，静注少量芬太尼后等待，趁声门开放的瞬间，看准插入。全麻患者，声门活跃表示全麻过浅，此时不应强插，可退管稍待，适当加深全麻。
(二)经鼻插管的常见困难
经鼻插管，需要耐心。要多次试插，并思考困难的原因。插管失败的原因有：
(1)头部后仰不适当，如后仰过度，管尖容易挡于咽喉的前联合处；若后仰不足，就容易误入食管。
(2)插管本身方面的问题如管子太软、弯度不足，容易插至食管；太硬或弯度过大，就会阻挡在咽喉的前联合处。
(3)后鼻孔位置有变异，没有正对声门。这时，应大幅度转动插管(可顺时针转动，未成，再作逆时针方向旋转)，边转边进，可能成功。
(三)插管困难的预估
有些患者，由于解剖异常或疾病影响，造成气管插管的困难，术前如能预估，就能周密思考，寻求对策，获得满意解决。
(四)插管失败的处理(https://www.daowen.com)
(1)术前估计不是困难气道的在麻醉诱导后出现插管困难，若是非紧急困难气道应改由有经验者插管，若不成功改成喉镜＋光棒或可视喉镜插管，若不成功，急诊手术采用逆行气管插管，择期手术延期。若是紧急困难气道立即置入喉罩，苦不能改善通气，立即环甲膜或经第1～2气管环穿刺改善通气，保证氧合后，改成喉镜十光棒或可视喉镜插管，若不成功，急诊手术采用逆行气管插管，择期手术延期。
(2)遇到各种方法都失败而又无纤维喉镜时，可试作逆行插管法：
1)用18号针穿入环甲膜至总气管(注意针头不能过尖，并注意避免损伤气管)，针头斜面朝向喉头。用灭菌硬脊膜外导管或其他软硬适中的光滑细塑料管，从针尾插入，使细管能越过声门进入口腔。
2)麻醉者用喉镜观察口咽有无细管，一出现立即用钳子拉出口外。此时，环甲膜上的穿刺针即可退出，但细管的另一端仍须留在颈部穿刺点外，并由助手用钳子固定，不使之滑入气管内。
3)插管可套在细管外面，顺细管滑入至总气管，插管即告成功。
(3)有纤维喉镜时，可作经口或经鼻插管，视患者具体情况及手术要求而定。
(4)实在无望插管成功的情况，或极度紧急情况不能徒然费时作无益尝试(如颌面创伤严重，解剖结构遭极大破坏)，应作气管切开，术后再予闭合。
总之，对估计或已遇插管困难的患者，要注意几点：
1)应以清醒插管为原则，尽量避免全麻诱导后作试插。
2)全麻患者遇插管困难，最好等自主呼吸恢复后，再作试插。
3)必须用全麻诱导作插管的，肌松剂的应用以短效为宜，以便遇到困难时，及早恢复自主呼吸。
4)对插管困难的患者，除集中注意力于插管外，还应重视患者的血压、心律、脉率、皮色、氧饱和度、心电图改变及呼吸、意识、瞳孔等的情况，发现异常，应暂停插管，用面罩吸入纯氧或加压用氧。
5)每次试插前，须用纯氧加压或吸入，以置换肺内氮气。每次试插，不超过1min，宁肯暂停试插，用氧后再继续，此点很重要。