小儿术后镇痛的治疗方法
小儿术后镇痛应遵守以下原则：①简单：小儿镇痛的给药方式尽量简单化。②安全：尽量以最小的剂量、最少的并发症和最低的费用达到最佳的镇痛效果。视小儿的手术类型，根据由轻到重的不同疼痛程度，选择针对不同疼痛程度的镇痛药物。定时限量给药，给药时间恒定，每4～6h一次，以药物的作用时间及患儿的疼痛程度决定给药间歇时间，不主张按需给药。以产生持续的镇痛效果，避免剧痛出现。③有效：应从小剂量开始给药，最好采用复合给药方式。小儿的用药量应根据每一个小儿的具体情况而定，即使同一种疾病，同一疼痛程度，用药量也不一定相同。④监测：术后由专人密切监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度等各项指标，随时记录恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等相关不良反应。有国外学者研究，在手术开始前事先应用一些镇痛技术，可以减少伤害性信息与即刻早期基因(c-fos)的表达，而这种基因恰恰是与中枢伤害性刺激有关的。
术后镇痛的主要治疗方法：
1.神经阻滞(PNB) 适合于神经解剖位置较清楚，阻滞后效果较好的局部镇痛，而不需要阿片类药物的全身用药，避免了全身静脉用药所带的不利，适用于婴幼儿、病情较重的患儿。PNB可通过置入可固定导管的方式进行连续的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果，但此技术需要有经验的医师操作，现在随着超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，使得这项技术有了更加准确的定位而避免了多次穿刺可能带来的不必要的创伤。如四肢手术、创伤小的疝修补术、阑尾炎、精索鞘膜积液等，可行神经阻滞并置管进行连续的术后镇痛，如臂丛、坐骨神经、髂腹股沟-髂腹下和骶管阻滞都有满意的效果。临床上作为神经阻滞的常用药物有布比卡因、罗哌卡因或左旋布比卡因等，均为酰胺类局部麻醉药，对感觉神经的阻滞优于运动神经，这样对神经阻滞就更加有利了。布比卡因和罗哌卡因的常用浓度为0.0625%～0.25%。
2.局部浸润阻滞 操作简便，一般是沿着手术切口给予长效局麻药，或在切口皮下埋置导管进行后续的泵注给药，但是需要小儿的术后配合。有研究表明，局部浸润阻滞疼痛效果可延伸至术后1天。此种术后镇痛方法操作简便、安全、有效，适合各类的小型和中型手术。罗哌卡因是近几年应用较多的一种新型长效酰胺类局麻药，其特点为作用时间相对较长，心脏和神经毒性，低于布比卡因，因此常作为局部浸润的首选药。韩丰阳研究发现，在手术操作之前将0.25%罗哌卡因3～5ml混合3～5mg地塞米松溶液注射到两侧的扁桃体隐窝处可以大大地削减此类手术的术后躁动情况，并可减少麻醉药的用量，使作用时间延长，患儿苏醒迅速，并有良好的术后镇痛效果。Sakellaris等的研究发现，对于学龄儿童行腹股沟疝修补术，在手术切口处用罗哌卡因(3mg/kg)局部浸润麻醉可减少术后应激反应。
3.椎管内神经阻滞 小儿椎管内脂肪少，神经鞘膜薄，血管丰富，因此局麻药更易于扩散，可产生良好的麻醉及镇痛作用。但胸段硬膜外穿刺可引起脊髓损伤，故一般不建议行小儿胸段硬膜外阻滞。小儿腰段硬膜外阻滞较易操作，对脊髓影响小，常用于下腹会阴及下肢手术的麻醉与镇痛，对血压、呼吸影响小。对于不能合作或焦虑的患儿，由经过训练的小儿麻醉医师在全麻或深度镇静下完成操作，被认为是小儿硬膜外穿刺置管的标准方法。小儿阻滞麻醉的传统药物包括利多卡因和布比卡因，利多卡因其在多数实验室可测得其血药浓度可用于指导输注速率。其推荐初始输注速度，2个月以下婴儿为1mg/kg/h，年长儿1.5mg/kg/h。布比卡因最常用浓度为0.125%～0.25%，其推荐输注速度，婴儿不超过0.2mg/kg/h，年长儿不超过0.4mg/kg/h。盐酸罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，为左旋对映体化合物，与传统的同类局麻药布比卡因比较，心脏毒性和中枢神经系统毒性相对较低，且具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，近年来也广泛应用于小儿骶管麻醉，其推荐剂量不大于3.5mg/kg。
4.静脉镇痛
(1)阿片类镇痛药
舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药物，其镇痛、镇静作用强，可有效抑制传入神经的冲动，减少肾上腺髓质激素分泌，降低患儿术后应激反应，同时舒芬太尼作为μ受体激动剂，脂溶性强，与阿片受体具有较强的亲和力，较芬太尼的亲和力强10倍左右，术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率低。用于小儿手术后静脉镇痛安全有效，具有起效快、持续久、安全范围广、无组胺释放、心血管稳定性好及呼吸抑制轻等优点。静脉自控镇痛泵推荐剂量：负荷量0.05～0.1μg/kg，背景剂量0.02～0.05μg/kg/h，单次给药剂量0.01～0.02μg/kg，锁定时间5～15min，最大剂量0.1～0.2μg/kg/h。(https://www.daowen.com)
芬太尼也常用于术后静脉镇痛，为阿片受体激动合成强效药物，主要成分为激动μ受体，其镇痛效果、胃肠道反应、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的程度及发生率与用药剂量直接相关，阿片受体在痛觉传导区、人体行为、情绪相关区域均有分布，脊髓胶质区、杏仁核、内侧丘脑及导水管周围灰质部分集中分布，激动μ受体可达到脊髓以上镇痛目的，但引发药物依赖、心率减慢、呕吐恶心及胃肠反应，芬太尼镇痛作用强，可达吗啡镇痛效果的100倍，但其不良反应很大程度上限制了使用。术后推荐剂量单次静注0.5～1.0μg/kg，持续静脉输注0.3～0.8μg/kg/h。
瑞芬太尼是一种新型由酯酶代谢的强效μ阿片类受体激动剂，具有理想的阿片类受体激动剂特点和强力的镇痛作用，起效快、半衰期短、代谢不依赖器官功能、不易蓄积、对肝肾功能影响小、这些药物特点更适用于儿童，皮丹丹等在保证有效人工气道情况下，对心胸外科先天性心脏病术后转入症监护室机械通气的患儿予以瑞芬太尼3～6μg/kg/h联合咪达唑2μg/kg/min可使术后患儿达到最优镇痛镇静水平，不良反应少，安全可靠。
曲马多有较为复杂的镇痛作用机制，其有效成分可作用于中枢神经系统的5-羟色胺(5-HT)系统，促进脑部和脊髓中的5-HT神经元调节镇痛功能，减轻疼痛感。曲马多有效成分进入机体后可抑制5-HT的机体摄取作用，同时促进5-HT释放和作用，有效增加局部5-HT水平，通过兴奋脑、脊髓胶质内的脑啡肽促进神经元突触前、突触后的抑制作用，从而阻断疼痛刺激传递，达到镇痛目的。推荐剂量为静脉持续输注为100～400μg/kg/h。
氢吗啡酮是吗啡氢化酮衍生物，两者均作用于μ受体而产生镇痛、镇静作用的阿片类药物。氢吗啡酮不同于吗啡之处在于，其化学结构上有1个6-酮基基团和7，8位置上的氢化双键，使得氢吗啡酮镇痛作用强于吗啡(是吗啡的5～10倍)，而被广泛用于各种急慢性疼痛的治疗。有研究结果显示氢吗啡酮用于小儿先天性心脏病术后镇痛的剂量范围较宽泛，为2～5μg/kg/h。
(2)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：人体大多数组织中的磷脂都含有花生四烯酸，磷脂经磷脂酶作用产生游离花生四烯酸，花生四烯酸经过环氧化酶(COX)作用催化加入氧分子形成前列腺素。前列腺素是重要的炎性介质，可以使痛觉神经末梢增敏产生疼痛。NSAIDs镇痛作用机制主要是通过在脊髓和外周抑制COX活性，干扰花生四烯酸代谢，阻止前列腺素合成，从而迅速减轻炎性介质引起的炎性反应，起到消炎镇痛作用。研究发现，NSAIDs治疗小儿术后疼痛非常有效，特别是日间手术，用于小儿术后镇痛的主要指征为：①中小手术后镇痛；②大手术后与阿片类药物联合应用，减少阿片类的使用量；③治疗PCA停用的残留痛恶心呕吐；④术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。可用于3～12月龄小儿，其副作用包括可逆的血小板功能障碍，可加重止血或引起出血。非甾体抗炎药也有上消化道出血危险，增加上消化道出血的风险约2～4倍。此外，NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，特别是对于合并肾脏疾病和脱水的患儿。几乎所有的NSAIDs均可导致肝损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞损害致死。尽管存在此类的副作用，布洛芬、酮咯酸、对乙酰氨基酚等药物在许多儿童中心术后镇痛中广泛使用，Kay和他的同事进行的研究中显示非甾体类抗炎药用于小儿术后镇痛并无延误病例愈合、畸形愈合及增加伤口或出血并发症。
(3)α2受体激动剂：右美托咪定(Dex)为新型、高选择性的α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛和抗焦虑等作用，且很少引起呼吸抑制，在围术期使用能明显减少术中及术后麻醉性镇痛药物使用，很适用于小儿手术后镇静镇痛。Dex作用于脊髓水平α2受体可产生一定的镇痛作用，同时抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，减少去甲肾上腺素的释放，降低血中应激激素水平。Dex还可以稳定血流动力学，改善冠脉血流量，减轻心肌缺血/缺氧损伤。在手术后应用，可以减少术后并发症的发生，改善手术预后。周晓雪等研究认为持续泵注低剂量0.2μg/kg/h美托咪定能增强小儿吗啡术后镇痛镇静效果，减少并发症发生。TOBIAS等同样发现小剂量右美托咪定主要产生镇静作用，而高剂量的右美托咪定0.5μg/kg/h镇痛作用更强。
(4)多模式镇痛：镇痛药之间协同作用的概念是一个世纪前提出的。虽然随后的研究表明了相加作用和协同作用的差异，但这些联合的基本策略没有改变；提高镇痛效应，减少不良生理效应。美国医师协会围术期急性疼痛治疗小组报道，文献支持两种作用机制不同的药物通过同一途径给药，以增强镇痛效果，而副作用不变或减少。例如，硬膜外阿片类药物复合硬膜外局部麻醉药或者可乐定和静脉阿片类药物复合酮咯酸或氯胺酮。不管是单独给药，还是复合其他药物，药物剂量依赖性不良反应都会发生(阿片类药物可引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒或尿潴留以及局麻药会导致运动阻滞)。该小组认为非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚可减少阿片类药物的全身用药药量。文献中还提出，与单途径相比，两条给药途径可更有效地进行围术期镇痛。比如，鞘内或硬膜外阿片类药物复合静脉、肌内、口服、经皮或皮下镇痛比单用鞘内或硬膜外单独使用阿片类药物效果更好。