一、麻醉前评估
麻醉前评估是一项不断发展的科学，也是一门艺术。麻醉医师工作模式在转变，麻醉门诊的推广使得进行麻醉前评估的医生并不是实际实施麻醉的医生，因此评估通常分为两种：麻醉门诊评估和实施麻醉的麻醉医师评估。其主要目的在于充分熟悉患者的现病史及既往史等重要的病情信息，评估围术期风险，做好充分的麻醉前准备。重点在于呼吸功能的评估、伴随病情的评估和其他事项的评估。
(一)呼吸功能的评估
最好的肺功能评估来自患者既往生活质量的全面而详细的了解。术前肺功能检查主要是肺的呼吸力学、肺实质功能和心肺储备功能三个方面。
1.呼吸动力学评估 评估呼吸动力学最常用和最有价值的单项指标是第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)，尤其是术后预计FEV1%(ppoFEV1%)。计算公式如下：
ppoFEV1%＝术前FEV1%×(1－切除的功能性肺组织所占的百分数)
即ppoFEV1%＝术前FEV1%×(1－S×0.0526)
公式中S为肺段数
根据ppoFEV1%值可将患者分为低(＞40%ppoFEV1%)、中(30%～40%ppoFEV1%)及高危(＜30%ppoFEV1%)三类。低危患者肺切除后呼吸并发症的危险较小，高危患者易发生术后呼吸功能不全。
(1)对手术耐受性的估计：全面的肺功能检查，对评估患者能否耐受手术，以及手术后的生活质量有重要意义。目前临床认为有实用指导意义的指标为肺活量(VC)和最大通气量(MVV)。VC小于预计值50%或小于2L，提示手术风险大。有人报告其手术后并发症有33%，围术期死亡率有10%。MVV的含意较广，包括容积、阻塞、肌肉及体力和运动耐量，对全面衡量手术危险性更有意义。一般可用术前MVV根据肺切除范围作估计，如肺切除术后可维持MVV大于预计值40%者，可考虑手术。但必须注意有无气道阻塞性功能减退，如FEV1%小于50%或FEV1小于1L，F-V曲线呈现低平型，最大呼气流量容积与最大呼气流速(MEFT/MEFR)比例倒置，说明有严重减退。能否作胸部手术，必须根据病种、手术切除范围、预后及其他因素来综合考虑。
(2)肺叶、全肺切除对肺功能要求：肺癌成为目前胸部外科的主要治疗对象。由于近年来对术后呼吸管理、呼吸衰竭的治疗进一步提高，对肺功能指标的禁忌限值有一定放宽。术前肺功能若能达到如下标准，则可以施行肺叶切除术：MVV大于预计值50%，FEV1大于预计值50%，最低界限FEV1量为1000ml，如FEV1大于2000ml，则术后呼吸情况稳定。70岁以上者要求MVV大于预计值60%，FEV，大于2000ml为妥，FiO2为0.21时，PaO2必须大于60mmHg，PCO2小于50mmHg。全肺切除时要求MVV大于50%，FEV1大于2000ml，吸空气时PaCO2小于45mmHg。如不能达到上述要求，应进一步测定分侧肺功能，可采用肺灌注扫描技术，进行分侧肺功能灌注检查，如预计全肺切除后FEV1大于0.8L，且无明显阻塞性肺气肿，仍可考虑施行全肺切除。文献报道行手术的指征：①运动负荷下阻断肺动脉后肺动脉压力小于35mmHg；②动脉血气PaO2大于45mmHg；③手术后余肺FEV1预计值大于0.8L。该三项中若有二项合格，认为能施行全肺切除术。
2.肺实质功能评估 与呼吸过程中将氧气运送至末梢同等重要的是肺内血管床与肺泡之间氧气和二氧化碳的交换能力。与动脉血气分析结果是常用的评估指标，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜45mmHg是界定能否耐受肺叶切除的传统指标，但临床上低于此条件进行肺癌或肺减容术均有成功报道，但这并不是否定了该指标作为提示患者风险增加的预警指标的作用。最能反映肺实质功能的是一氧化碳弥散量(DLCO)，该指标与肺泡-毛细血管界面总的功能性表面积密切相关，术后预计DLCO(ppoDLCO)＜预计值40%，与呼吸和心脏并发症发生率增加相关。
3.心肺储备功能的评估 心肺储备功能的评估是肺功能评估的最重要方面，主要评估心肺的相互作用。运动试验是评估心肺功能的金标准，最大氧耗量(VO2max)是判断开胸手术预后最好的预测指标。但该试验测试昂贵，不利于推广。传统的爬楼梯试验和6分钟步行距离测试(6MWT)仍然是比较好的测试手段。如患者不能爬2段楼梯，或6WMT的距离少于610m都能提示心肺功能储备不足，手术风险大。
4.评价肺功能的其他方法 (https://www.daowen.com)
(1)肺通气灌注扫描：对于病变部位可能存在严重的通气血流比例失常患者，为修正和调整术前对术后残留呼吸功能的评估，可采用分侧肺功能放射性核素扫描和通气-灌注(V/Q)扫描来确定肺和各肺段的通气血流状况。
(2)联合测试：单独的任何一项检查均不能可靠地用于术前肺功能的评估。对术前患者呼吸力学、肺实质功能和心肺储备功能三个方面可完整地进行评估，更有利于制定围术期呼吸管理计划。
(二)一般情况及合并病情的评估
1.年龄 肺切除术等胸科手术无绝对的年龄限制。但伴随年龄的增长，呼吸系统并发症和心脏并发症发生率明显增加。但80～92岁患者手术死亡率为3%，呼吸及心血管并发症各占40%。相对于年轻人，65～75岁全肺切除手术患者死亡率升高1倍，大于75岁则升高2倍。所以老年患者胸腔手术的危险性高，术前应全面评估，特别是呼吸和心血管功能，对术后转归影响很大。老年患者需进行最低限度的心脏检查，如心脏超声。
2.吸烟 吸烟者多有慢性支气管炎、支气管扩张和肺气肿，血中碳氧血红蛋白增加达2%～7%，致使携氧能力降低；吸烟增加气道应激，减弱黏液输送，并增加分泌物，降低FVC和最大呼气中期流速(MMEFR)，从而使术后肺并发症增加。术前戒烟和术后戒烟同等重要，术前戒烟大于4周即可降低术后肺部并发症发生率，建议术前戒烟，而且戒烟时间越长术后肺部并发症发生率越低。
3.肾功能不全 肺切除术后可发生肾功能不全，可增加围术期死亡率，其危险因素包括：既往存在肾损害、利尿剂治疗史、全肺切除术、术后感染以及输血等。此外肺切除术麻醉管理中要重视液体管理和围术期肾功能的监测，特别是对于既往有肾功能不全病史的患者。
4.心脏疾病
(1)老年患者常合并冠心病，术前进行登楼试验是传统评估心肺功能的有效方法，最大氧消耗量(VO2max)是反映心肺储备功能最有价值的指标，也是评估心肺功能和预测肺切除术后结局的“金标准”，依据测定的VO2max值可将患者分为低、中和高危三类。低危＞20ml/(kg·min)，中 危15～20ml/(kg·min)，高危＜15ml/(kg·min)。ppoVO2max＜10ml/(kg·min)是肺切除的绝对禁忌证。
(2)术前运动试验亦很重要，若患者不能在速度为3英里/h、倾斜10°的踏板上走完2分钟，则不能行全肺切除。
(3)在临床麻醉中，酸中毒、脓毒血症、低氧血症、正压通气等都可使肺血管阻力增加，并可引起右心衰竭，麻醉处理中要予以重视。
5.肺肿瘤患者注意事项 需要特别注意该类患者的“4M”症，即肿块引起的效应(阻塞性肺炎、肺脓肿、上腔静脉压迫综合征，支气管扭曲，肺尖肿瘤综合征，周围神经麻痹，胸壁或纵隔扩张)，代谢效应(肌无力综合征、高钙血症、低钠血症、库欣综合征)，肿瘤转移(脑、骨、肝、肾上腺)，药物使用(肺损伤化疗药物、心肌毒性药物、肾毒性药物)。
(三)支气管内插管困难
胸科手术麻醉医生要对上呼吸道和下呼吸道同时进行术前评估，更重要的是需评价气管内插管难易度，患者有无放疗史和有无呼吸道或肺部手术史等均为评估支气管内插管难易程度的预测因素。麻醉医生需掌握亲自阅读胸片和胸部CT片的能力，这样可以更好地对支气管插管难易程度作出预测。