三、术中管理
(一)气道管理
气道管理是胸科手术围术期管理的基础，是提供良好氧供的必需条件之一。气管导管定位良好后要不时按需吸引气道内分泌物，尤其是切肺离断气管或支气管前，要充分吸痰，但吸痰时间不要过长，一般不超过20秒，吸痰期间要密切观察SpO2改变以免影响机体氧合。开胸手术往往气道反应性高，DLT或支气管封堵器有导致气道痉挛的潜在可能，避免麻醉过浅时进行插管、拔管、气道吸引等气道内操作，围术期应用支气管扩张剂有预防作用。
(二)单肺通气管理
单肺通气的管理在胸科管理中占有非常重要的一环，其涉及气道管理、氧合管理，其管理水平的高低直接影响患者麻醉质量及预后。麻醉医生一方面要在术中快速萎陷非通气侧肺从而为外科医生提供良好视野，一方面要减轻通气侧肺的负担。此外，还要在手术结束时完全复张之前萎陷的肺组织，避免术后肺不张。
1.低氧血症
(1)低氧血症的发生：目前OLV期间低氧血症的发生率仅不足1%，氧饱和度不低于90%(PaO2＞60mmHg)通常被认为是可以接受的。但对于那些对低氧可能非常敏感的患者，如冠心病和既往脑卒中患者，要适当提高术中最低氧合水平。采用保护性通气策略，以减轻对通气侧和非通气侧的肺损伤。减少非通气侧肺血流以减少肺内分流、降低低氧血症的发生率。
(2)低氧血症与麻醉药物及麻醉方式：OLV期间萎陷侧肺泡内氧分压降低，刺激缺氧性肺血管收缩(HPV)从而使非通气侧肺可最多减少50%血流，目前认为胸段硬膜外交感神经阻滞对HPV作用微乎其微。
挥发性麻醉药物均可抑制HPV，且存在剂量相关性。但目前常用的七氟烷在小于等于1MAC时，其对HPV的抑制能力较弱。全凭静脉麻醉与1MAC现代吸入麻醉药物相比，其氧合的区别临床上没有意义。
(3)低氧血症的处理：尽管目前总体低氧血症发生率已很低，但就个体而言，仍需重视低氧血症的发生及处理。由于人类HPV在OLV最初30分钟迅速增加，大约2小时达到高峰，因此OLV早期20～30分钟时氧合常常会降低，而后将趋向稳定并逐渐升高。
DLT的位置再次确定和调整仍然是寻找低氧合原因的首要措施，此外，增加吸入氧浓度、适当增加通气侧PEEP水平(5cmH2O)、非通气侧肺实施5cmH2O CPAP、停用扩血管药物、手术医生辅助直接压迫或暂时夹闭非通气侧肺血流均可在一定程度上改善氧合。正式OLV之前多次实施短时OLV有助于氧合功能的改善和增加。
2.非通气侧肺管理 采用纤支镜定位保证良好的导管对位是该侧肺管理的基础，通常也是保证氧合水平良好的最重要条件。OLV开始时必要的气道内吸引可加速肺萎陷的速度。经该侧进行CPAP有助于改善术中低氧合状态。
3.通气侧肺管理 重点是减轻该侧肺的负担，该侧肺顺应性降低、血流再分布等因素使得该侧肺组织气道压力往往偏高，导致肺损伤加重。一方面要避免液体过负荷，另一方面要减轻气压伤。压力通气和容量通气均可用于OLV管理，采用较低的压力支持通气模式联合合理的PEEP通气模式有助于减轻肺损伤，同时避免肺不张。但尚无证据显示压力通气模式较容量通气模式可改善氧合，此外，压力支持通气模式下一方面允许轻度二氧化碳增高，另一方面要密切监测潮气量，因为其可能突然升高或降低。
(三)体温管理
开胸后胸腔暴露，热量丢失较快，小儿、老年患者尤其需要受到重视。除常见并发症外，体温过低还可抑制HPV进而影响氧合。使用加温毯或保温毯，维持合理的手术室温度，液体加温等措施均是有效措施。
(四)液体管理
胸科手术微创化趋势下麻醉的液体管理也要趋于精细化，目标导向的液体治疗有助于避免围术期液体过负荷，改善内环境。肺切除术的液体管理尤其要精确确定容量，液体输注量以维持和补充术中丢失即可，推荐使用必要的血管活性药物联合精细液体管理。一般认为，胸内手术液体正平衡不要超过20ml/kg，对于一般成年患者晶体液要控制在24小时小于3L，肺切除手术不需要补充第三间隙的液体损失量，要保证大于0.5ml/(kg·h)的尿量。
(五)循环管理
胸科手术期间，由于胸部疾病本身如纵隔肿瘤等的影响、外科医生的操作，循环波动较明显，如肺门周围操作、冷盐水刺激可引起心律失常，术中操作压迫心包导致低血压；胸科手术尤其是肺切除术患者多为老年人，往往合并冠脉疾病，该类患者麻醉时要维持良好的动脉氧合及舒张压，避免增加心排量和心率，降低心脏做功。胸段硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞有助于改善心功能。
(肖晨阳)