二、术后镇痛

开胸术后的伤害性刺激包括多个感觉传入神经，主张多模式镇痛，且要达到个体化。采用不同的镇痛技术联合不同的麻醉药物达到最佳的镇痛效果。

1.静脉镇痛

(1)阿片类药物：目前阿片类药物仍然是静脉镇痛药物中的一线药物，但该类手术患者往往存在呼吸功能不全，倘若用药量过大易产生过度镇静或呼吸抑制。

(2)非甾体抗炎药：通过可逆性抑制环氧化酶，从而抑制外周前列腺素的合成发挥抗炎和镇痛作用，包括COX-1抑制剂和COX-2抑制剂两类。可减少30%阿片类药物用量，但不能单独用于胸科手术术后镇痛，仅可作为辅助镇痛手段。由于COX-1抑制剂对前列腺素的抑制是非特异性的，可能导致胃肠道副作用、血小板功能障碍和肾功能损害等，更推荐使用COX-2抑制剂。(https://www.daowen.com)

(3)右美托咪定：不仅可作为静脉辅助镇痛药物，还可用于硬膜外或椎旁神经阻滞时的辅助用药，可显著减少阿片类药物的需求量。静脉注射右美托咪定用于术后镇痛的维持量为0.3～0.4μg/(kg·h)。

2.胸段硬膜外镇痛 硬膜外镇痛可有效缓解剖胸术后切口部位及内脏疼痛，有利于患者生理功能的恢复，可减少呼吸系统并发症。局麻药物联合阿片类药物或右美托咪定可产生协同镇痛作用，并有利于患者肺功能的恢复。硬膜外镇痛对剖胸术后患者的镇痛效果确切，但根据用药的不同仍需重视体位性低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等并发症。

3.椎旁神经阻滞 椎旁间隙是由横突、胸膜、肋横突韧带围成的近似三角形界面的结构，注入局麻药物后可产生确切的、单侧的多节段神经阻滞，与硬膜外给药具有良好的可比性。近年来，伴随超声可视化技术的大力推广，超声引导下椎旁神经阻滞越来越多地用于胸科手术的麻醉与术后镇痛，与硬膜外镇痛的优势在于：超声可视化后穿刺损伤轻微、效果确切、不会引起椎管内血肿、受凝血功能影响小、循环波动小。

(肖晨阳)