二、髋关节手术

成人常见的髋关节手术包括髋关节骨折修复、全髋关节置换及髋关节脱位闭合整复。髋关节骨折(尤其是股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折)多见于老年人；股骨或骨盆骨折见于车祸、高坠伤等，年轻患者居多。

1.髋关节手术患者的特点

(1)术前并发症多：年老体弱，常合并心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等多系统疾病，并常因摄入不足而存在不同程度的水电解质失衡，且患者隐性失血可能会很多，甚至影响循环血量。髋部骨折的失血量与骨折部位有关，通常囊内骨折(头下和经股骨颈骨折)较囊外骨折(基底、转子间和转子下骨折)失血少，可能是因为关节囊的存在限制了出血。

(2)围术期并发症的发生率及病死率明显升高：有研究报道，髋关节骨折的病死率在初次住院期间为10%，一年内为25%。且由于老年人退行性骨关节病极为普遍，麻醉和手术操作也有相当难度。

(3)髋部骨折患者术前可能出现低氧血症，可能因素包括肺栓塞(脂肪栓塞或血栓栓塞)。尤其值得一提的是，创伤后多处于高凝状态，且髋关节创伤患者均需卧床，必须高度警惕有深静脉血栓形成及血栓栓塞的风险。可通过监测血D-二聚体水平、血管彩超检查及静脉造影评估有无深静脉血栓形成。若连续监测血D-二聚体水平持续处于高值或呈上升趋势，需高度怀疑已有深静脉血栓形成，经静脉造影确认后，可于术前放置下腔静脉滤网以避免围术期肺栓塞的发生。已行抗凝治疗的，术前根据所用药物的不同决定停药时间。对接受充分抗凝和溶栓治疗(如尿激酶)的患者，不宜采用椎管内麻醉；而对于已接受小剂量抗凝治疗的患者，皮下注射小剂量普通肝素6～8小时内或低分子肝素12h内，也不能进行硬膜外穿刺、置管及拔管(脊麻有同样风险)。肺栓塞可发生在围术期不同阶段，术中、术毕和术后均可突发。(https://www.daowen.com)

(4)肺不张、肺淤血、肺部感染以及肺实变：由于伤后卧床所致，给麻醉带来许多困难，术后呼吸功能不全发生率高，甚至需要机械通气支持呼吸。

(5)术前需要对患者的受伤机制、伤情严重程度、重要脏器功能、拟行手术方案、预计失血量、并发症及并发症、目前用药情况等进行全面和详细的评估，并根据情况配血备用。患者身体虚弱及关节活动受限常妨碍对其运动耐量的评估，会掩盖冠心病和肺功能不全的病情。对活动受限且有冠状动脉疾病病史的患者，可采用心肌核素显像或多巴酚丁胺负荷试验评估其心血管功能。

2.麻醉选择和处理

(1)麻醉选择：①手术时间长、创伤大的手术，以全身麻醉或全身麻醉复合局部麻醉为宜。②手术时间短、创伤较小、出血不多的手术或老年合并有心、肺疾患时可在部位麻醉下进行。连续硬膜外阻滞应控制麻醉平面，髋关节前外侧或外侧切口时麻醉平面应控制在胸11神经至腰骶部脊神经；后外侧或后侧切口时则为腰1神经至骶部脊神经。椎管内麻醉对血压有一定影响，应密切观察。③年老体弱或禁忌行椎管内麻醉的患者，宜选用腰丛加坐骨神经阻滞。但髋关节前外侧或外侧切口的患者，由于腰丛和坐骨神经阻滞不能有效阻断下胸段脊神经，近端切口部位需行皮肤及皮下组织局部浸润麻醉进行补充，或联合丙泊酚靶控输注，用最低血药浓度达到适当镇静，必要时同时行喉罩通气。④研究报道在死亡率和肺部并发症方面，局部麻醉优于全身麻醉。

(2)麻醉处理：①多数取侧卧位，注意正确放置。②除常规监测外，病情重及出血较多的患者应用有创桡动脉血压及CVP监测。③应用骨水泥时注意严密监生命体征，及时处理骨水泥反应。④术毕应加强呼吸和循环管理。