骨科麻醉特点
骨科麻醉管理与骨科手术特殊性密切相关，因此麻醉管理上应根据手术特点采取相应措施。
1.骨组织血运丰富 手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。
2.手术体位较复杂 骨科手术常用体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位。若体位安置不当或不同体位麻醉管理方式不当都可能引起并发症，故应特别注意。
(1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。
(2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。
(3)远端缺血或血栓形成：外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。
3.止血带的应用
(1)止血带对生理的影响：①细胞缺氧和细胞内酸中毒；②血管内皮细胞损伤而导致毛细血管壁通透性增加；③松开时可出现一过性代谢性酸中毒、外周血管阻力降低及血容量相对不足，有可能发生循环功能失代偿；④一过性呼气末CO2增高。
(2)使用止血带注意事项：上肢止血带应放在中、上1/3处，下肢应靠近腹股沟部。①充气压力：上肢以高于动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)为宜，下肢高于13.3kPa(100mmHg)为宜。②充气持续时间：上肢一次不超过1h，下肢不超过1.5h。必要时可松开10～15min后再充气，以免发生神经并发症或肌球蛋白血症。
对心功能代偿不良者，抬高患肢和驱血均要慎重，静脉回流突然增加可能导致心力衰竭。在硬膜外麻醉或腰麻的患者，止血带压力过大，充气时间过长，肢体缺血引起止血带疼痛，表现冷汗、烦躁不安，即使用镇静药和镇痛药也难以控制。
(3)预防止血带并发症应尽量减少缚止血带的时间，以减少缺血区酸性代谢产物的产生和淤积。麻醉医师应记录止血带充气时间，并提前通知手术医师松止血带，在松止血带时要在麻醉单上记录。松止血带之前应补足血容量，血压偏低要及时纠正，必要时给予血管收缩药。
松止血带后如果出现止血带休克立即给以吸氧、升压药、输血、输液，如效果不佳，可考虑给予碱性药、激素、甘露醇等。有条件时应急查血钾，因为止血带以下的肢体缺血缺氧，以及酸性产物的淤积，改变了细胞膜对钾离子的通透性，钾从细胞内大量外释，如果患者术前已有血钾升高，止血带松解后可能更高。有高钾表现时立即给子钙剂、高渗糖、胰岛素等处理以降低血钾。
4.骨黏合剂反应
(1)病因：主要原因与骨黏合剂的液态或气态单体吸收有关，而单体具有扩张血管和直接心肌抑制作用。其次，当骨黏合剂填入骨髓腔后，可致髓腔内高压使气体、脂肪或骨髓颗粒进入循环而引起肺栓塞。(https://www.daowen.com)
(2)临床表现：当骨黏合剂充填并将假体置入后1～10min，患者发生血压明显降低，甚至心搏骤停。
(3)治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管活性药物。
5.脂肪栓塞
(1)病因：多发于脂肪含量丰富的长骨骨折和严重创伤性骨折。由于创伤后脂肪从骨髓释放，使血液中游离脂肪酸增加，发生脏器和组织的脂肪栓塞，主要累及肺和脑血管。低血容量休克也是栓子形成的诱发因素。
(2)临床表现：急性呼吸和中枢神经功能的障碍；突然呼吸困难、肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。
(3)治疗：关键是防治低氧血症和维持循环稳定。
6.深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)
(1)病因：多发于下肢或骨盆骨折后长期卧床的患者，由于血流缓慢、静脉血淤滞以及感染累及小静脉均可引起血液高凝状态，促使静脉血栓形成，主要为下肢深静脉血栓脱落导致。
(2)临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低，心率减慢，甚至心搏骤停；呼吸窘迫，低氧血症。
(3)治疗：对大面积肺栓塞的治疗是进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克。血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。空气栓塞时，应立即置患者于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环；也可经上肢或颈内静脉插入导管来吸取右心内空气。高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。
7.术中脊髓功能监测
(1)诱发电位：脊柱和脊髓手术时，为了解手术操作，如钳夹、分离和牵拉等可能发生的损伤而采用各种不同类型诱发电位监测。监测方法是将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮质后显示出波形，如果波形幅度降低，周期延长，表示有脊髓损害。
(2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让患者在基本清醒状态下能按指令活动。其方法通常是先嘱患者双手握拳，再动双足，如活动良好，表示无脊髓损伤。
(苏丽莎)