术前评估和准备
创伤患者的初期评估包括ABCDE五项检查，即气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露。如果前三项检查之一存在功能障碍，则必须立即开始复苏。对于严重创伤患者，评估应与复苏同步进行，不能因为评估而延误对患者的复苏。应假定所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量，直至确定诊断。气道、呼吸和循环三个方面稳定后还必须要对患者进一步检查和评估，包括全面体检、神经功能评估(Glasgow昏迷评分、运动和感觉功能的评估)、实验室检查(血型和交叉配血试验、血细胞计数、血小板计数、凝血功能、电解质、血气分析、血糖、肾功能和尿常规等)、ECG和影像学检查(胸片、颈椎X线、CT、MRI、超声检查等)，目的在于发现初步评估中可能遗漏的隐匿性损伤，评估初步处理的效果，并为进一步治疗提供方向。
(一)气道
1.气道评估 建立和维持气道通畅是初步评估的首要步骤。如能讲话则气道常是通畅的，无意识患者可能需要气道管理和通气支持。气道梗阻的显著征象包括鼾声、咕噜音、喘鸣和反常呼吸。对于无意识患者应考虑到有无异物的存在。有呼吸停止、持续性气道梗阻、严重颅脑损伤、颌面部创伤、颈部贯通伤伴血肿扩大或严重胸部创伤则需要进一步气道处理，如气管插管、环甲膜切开或气管切开。
如果患者清醒，且无颈部疼痛或触痛，则不太可能有颈椎损伤。以下五种情况提示潜在的颈椎不稳定：①颈部疼痛；②严重的放射痛；③任何神经系统的症状和体征；④沉醉状态；⑤当场失去意识。一旦怀疑有颈椎不稳定，则应避免颈部过度后仰和过度轴向牵引，当进行喉镜操作时应由助手协助稳定头部和颈部。
喉部开放伤可能合并颈部大血管出血、血肿或水肿引起的气道梗阻、皮下气肿和颈椎损伤。闭合性喉部损伤表现可不明显，但可能存在颈部捻发音、血肿、吞咽困难、咯血或发声困难。如果能看清喉头结构，则可在清醒状态下尝试局麻下用直接喉镜或纤维支气管镜插管。如果面部或颈部损伤不允许气管插管，则应考虑局麻下气管切开。上呼吸道创伤引起的急性梗阻需紧急环甲膜切开或气管切开。
2.气道管理 首先必须评估是否存在困难气道。对于已知或预期困难气道的创伤患者，如果能够配合，病情稳定，建议选择纤维支气管镜引导下的清醒插管术。对于无困难气道的创伤患者，应采用快速序贯诱导下的经口气管内插管。如果患者因颌面创伤造成口咽部有较多血液时则不宜使用纤维支气管镜。对疑有颈椎损伤又有自主呼吸的患者，可选择经鼻插管，但这可能会增加误吸的风险，而对于颜面中部和颅底骨折的患者则禁用经鼻插管。麻醉诱导后发生未预期的困难气道，可使用喉罩(LMA)保持通气，然后再采用可视喉镜、纤维支气管镜尝试气管内插管，必要时行紧急气管造口术。
在对创伤患者进行气道管理的过程中，始终应注意对颈椎的保护和反流误吸的预防。对已经施行气管内插管的患者，通过听诊双肺呼吸音、监测呼气末二氧化碳分压及纤维支气管镜检查来确认气管导管的正确位置，确保气管内导管通畅，充分通气和氧合。
(二)呼吸
通过观察有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、穿透性胸壁损伤，听诊双侧呼吸音，触诊有无皮下气肿、气管移位和肋骨骨折，进行肺、膈肌和胸壁的评估。张力性气胸、大量胸腔积血和肺挫伤是导致肺通气功能严重受损的三大常见原因。有呼吸困难的患者应高度警惕张力性气胸和血胸的发生，胸腔闭式引流术可能要在X线片确诊之前紧急放置。正压通气可能会使张力性气胸恶化并迅速导致循环衰竭，所以创伤患者的呼吸和气体交换情况应在气管插管后或开始正压通气时进行再评估。正压通气会使回心血量减少，低血容量患者会出现低血压，所以休克患者在刚开始机械通气时，应该采用低潮气量和慢呼吸频率的呼吸模式，然后根据患者的血流动力学状态和耐受情况再逐渐调整呼吸机参数。
(三)循环
1.评估循环状态 创伤性休克患者早期最突出的矛盾是血容量不足，因此纠正低血容量、维持循环稳定必须与气道处理同时进行。根据心率、脉搏、血压、意识及外周灌注的变化可初步判断循环系统状态。美国外科医师学会将急性出血分为4级(表14-1)。
表14-1 急性出血的分级
除症状和体征外，还可根据创伤的部位和性质判断出血量。如骨盆骨折可失血1500～2000ml，一侧股骨骨折可失血800～1200ml，一侧肱骨骨折失血达200～500ml；而一侧胸肋膈角消失可失血500ml，血胸失血可达1000～1500ml；腹腔内出血可达1500～2000ml，如伴有后腹膜血肿及复合创伤，甚至多达3000ml。
2.静脉通路 建立的静脉通路应保证通畅，至少应开放两条大孔径静脉通路。腹部损伤和可疑大静脉破裂的患者，静脉通路应建立在膈肌平面以上。如果怀疑上腔静脉、无名静脉或锁骨下静脉梗阻或破裂，应将静脉通路建立在膈肌平面以下。如果外周静脉置管失败，则考虑中心静脉穿刺置管，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉可供选择，但对于可疑颈椎损伤的患者，应避免使用颈内静脉或颈外静脉通路。对已行中心静脉置管的患者(通常是从急诊室带入手术室)，必须确认导管的位置正确。
3.容量复苏
(1)创伤控制性复苏策略：对于创伤患者的复苏治疗能否取得最终的成功取决于出血的原因是否得到纠正。但是明确失血原因并加以有效控制，需要花费一定的时间(包括诊断性检查、开放补液通路、建立有创监测、转运入手术室和麻醉诱导等)。在这段时间里，液体治疗如同向一个底部有漏洞的大容器内不断倾倒液体一样，复苏治疗最为复杂和困难。在这个阶段，复苏的目标仅仅在于支持患者的生理功能，而不是一定要使患者的生理功能恢复到正常标准，对仍有活动性出血的患者过于积极地追求所谓的“复苏终点”，则可能加重患者潜在的病理生理变化，并且使最终的治疗更为困难。因此，对于严重创伤性休克患者的治疗，应该采取损伤控制性复苏策略(DCR)(表14-2)。DCR的目的在于尽量减少医源性的复苏损伤，预防已存在的创伤性休克和凝血功能障碍的恶化，并最终有效控制出血。一旦获得有效的止血，接下来的目标就是迅速逆转休克和纠正低凝状态，补充血管内容量缺失，维持合适的氧供和心排出量，从而达到减少损失、改善预后的最终目的。
表14-2 损伤控制性复苏原则
(2)容许性低血压复苏策略：低血压是受损血管形成早期凝血的关键因素，快速输注大量晶体液在提高血压的同时有可能冲刷掉已经形成的凝血块，导致再出血。此外，初期复苏最常使用的等张晶体液通过稀释凝血因子和血小板、降低血黏度以及低温而进一步加重失血。已有临床试验证实，对活动性出血的患者采用容许性低血压复苏策略比过度积极的液体治疗更具优势。因此，应该小剂量输注液体，以能够维持稍低于正常的血压(一般收缩压维持在90mmHg)为治疗目标，直至出血得到有效控制。通常一旦控制出血，机体通过自身复苏机制，血压往往就会逐渐恢复正常，患者对麻醉药和镇痛药的耐受性也会不断改善。
(3)复苏液体的选择：输注液体的性质和液体量同等重要。目前可供使用的各种静脉补液都存在各自的优缺点，麻醉医生应该根据临床需要权衡利弊后合理选择使用。(https://www.daowen.com)
晶体液：通过回吸收体液进入毛细血管以部分恢复血管内容量是机体对失血的代偿机制，但往往引起组织间液的缺失。输注晶体液如等张0.9%生理盐水(NS)或乳酸林格液(LR)，可补充血管内容量和组织间隙容量。LR轻度低渗，如果大剂量输注可能对脑外伤患者有害。输注LR后，肝脏将乳酸根转化为碳酸氢根可增加机体对酸的缓冲力。输注大剂量NS(大于30ml/kg)将会导致高氯性酸中毒。晶体液对凝血系统的影响比较复杂，使用晶体液将血液稀释20%～40%时，由于抗凝血因子稀释和血小板激活，会导致高凝状态。当稀释度达到60%，晶体液和胶体液都会引起低凝状态。
胶体液：需要手术的创伤患者，究竟选用胶体液还是晶体液进行复苏仍无定论。对复苏液体类型的选择取决于液体对凝血功能和代谢率的影响、微循环功能改变、容量分布和器官功能状态(如肾功能和内脏灌注)。用器官灌注、器官功能、炎症反应、免疫功能及伤口愈合等指标来评估液体的治疗效果可能更为合适。与晶体液相比，胶体液具有更强的血浆容量扩充作用。胶体液增加血浆胶体渗透压，有助于维持血管内容量，同时可减轻重要脏器(如肺、心和脑)的组织水肿。术中输注胶体已被证明可改善预后、缩短住院时间，其可能原因在于减轻组织水肿、恶心、呕吐和疼痛。
高张溶液：静脉输注高张盐溶液可将细胞内和细胞间的水再分布进入血管内，产生超过本身输注容量的扩容效应。因此，高张盐溶液的扩容效应要比等张溶液更为有效、持久。在高张盐溶液中加入胶体液将会进一步增加其扩容效应的程度和持续时间。失血性休克的局部缺血性细胞会发生肿胀，吸收水、氯和钠离子，静息动作电位消失，采用高张溶液复苏能够更好地恢复细胞的正常容量、电解质平衡和静息动作电位。目前看来，尽管高张晶体液具有扩容、减轻水肿、抗炎和免疫调节等优点，但是现有的临床证据还不足以充分证明在创伤患者中使用高张溶液进行复苏要优于等张溶液。
(4)容量治疗方案的制订：麻醉医师必须对患者可能需要的液体总量有一个合理预测，据此制定复苏计划，以使患者在复苏结束时能够维持合理的血液成分。一般来讲，根据对最初液体治疗的血流动力学反应，可将创伤患者分为三类(表14-3)：①对液体治疗有反应；②对液体治疗有短暂反应；③对液体治疗无反应。
表14-3 ATLS休克分类(低血压患者对快速输注500ml等张晶体液的反应)
续表
许多休克患者在治疗开始时出血已经停止，如单纯性股骨骨折的患者。这类患者在受伤的当时失血1000～1500ml，通过外周血管的强烈收缩、周围肌肉组织的限制作用及正常的凝血反应，在入院前出血就能够自动得到控制。只要所输注的液体不过量而冲洗掉凝血块或快速逆转局部的血管收缩，在整个过程中患者都能够始终维持血流动力学稳定。晶体液就可逐步输入以补充细胞水肿和血管外转移所导致的体液丢失，根据实验室检查结果决定所需要的浓缩红细胞(RBCs)和凝血因子的准确剂量。
进行性活动性出血的患者(如严重脾或肝破裂、大动脉或静脉穿透伤)将表现为对液体治疗有短暂反应。有效控制出血的速度与这类患者的临床预后密切相关。在积极止血的过程中，如果能够避免发生创伤致死性三联症，并维持组织灌注，此类患者复苏成功的可能性是非常大的。对液体治疗有短暂反应的患者，其出血量不少于一个循环血量(成人约5000ml)，必定需要输血。对存在活动性出血但仍有一定程度代偿的创伤患者来说，过度输注晶体液是最具风险的。一旦确诊，一开始就应该尽量避免非血制品的使用(尽管出血量是在ATLS所推荐的2000ml阈值之下)，可输注红细胞悬液，尽可能维持有效血液成分。为了维持凝血功能和替代因多发创伤引起的内在丢失，早期使用血浆和血小板也是有必要的。最有效的方法是使用新鲜全血，以避免在成分血制备和贮存过程中导致的内在丢失和稀释，但新鲜全血在大多数创伤中心都不易获得。
对输液无反应的患者，往往是因为活动性出血时间较长，机体丧失代偿功能，或者创伤严重已发展为重度休克。入院时血红蛋白降低、凝血酶原时间延长。尽管积极诊断和治疗，这类患者的病死率仍相当高。除了以RBCs和血浆等比例输注，并采用上述的容许性低血压复苏策略之外，还必须即刻注重对凝血功能的支持。应尽早输注8～10单位的冷沉淀和1～2单位的单采血小板以提供凝血底物，应用单剂量的重组活性Ⅶ因子(FⅦa，100μg/kg)以激活血管损伤部位的凝血，输注碳酸氢钠可暂时逆转代谢性酸中毒，改善心脏功能和提高FⅦa的反应速度。
4.血管活性药物的使用 对低血容量休克不能靠血管收缩药维持血压，只有在血压很低而又不能及时大量快速补液时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，以防心搏骤停，可以少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，可增强心肌收缩力，提高心输出量，使周围血管阻力增加，血压上升。需要时可使用小剂量去甲肾上腺素。
5.辅助治疗
(1)体温：低温是创伤致死性三联症之一，持续性低温可导致酸中毒和凝血功能障碍。所以在复苏的整个过程中都应该关注创伤患者的体温问题。所有的补液都应加温，如果预期大量输血应使用快速输液加温系统。尽可能覆盖患者体表，若要暴露患者体表则应预先提高室温。推荐使用变温毯和对流空气加热系统对手术野之外的任何体表部位主动加温。所有术野灌洗液都应加温后使用。
(2)电解质与酸碱平衡：由于酸中毒和枸橼酸中毒的作用，在快速大量输血患者中也常发生低钙血症。在复苏过程中应定期检测血清电解质，如有必要可补钙(10%氯化钙0.5～1.0g，3～5min以上静注)。对输液无反应性的低血压患者也应关注低钙血症问题。大量输注0.9%生理盐水可引起高氯性代谢性酸中毒，可考虑使用乳酸林格液或复方电解质溶液(勃脉力A溶液)。高钾血症偶尔会在输注陈旧性RBCs时出现，但是高钾血症更为常见的原因却是低灌注、酸中毒和复苏失败。如果发生高钾性心律失常，应采用胰岛素、葡萄糖和钙剂积极治疗。
(3)高血糖：创伤患者常发生应激相关性高血糖。已有研究表明严格控制血糖水平低于11.1mmol/L(200mg/dl)有利于降低术后感染的发生率，所以目前推荐采用静脉间断或持续输注胰岛素的方法治疗创伤性高血糖。
(4)脑损伤：许多失血性休克的患者常合并一定程度的脑损伤，脑损伤患者的脑灌注压降低将会引起致命性后果，容许性低血压复苏策略在这类患者中的应用就受到限制，因此有研究者推荐在脑外伤合并创伤性休克的患者中维持较高的目标血压和积极的呼吸支持。但应避免长时间过度积极的液体复苏。脑外伤患者应避免使用低张晶体液，因为存在增加细胞水肿和脑容量的风险。高张晶体液具有扩容、减轻水肿、抗炎和免疫调节等效果，大多数研究结果显示，如果以颅内压的控制、神经损伤的生化指标、炎症反应或淋巴细胞激活作为观察指标，高张晶体液比等张晶体液更具优势。
(四)神经功能障碍评估
采用AVPU法对神经学功能进行快速的初步评价，情况许可也可采用Glasgow昏迷评分进行更为详细的定量评估。由于创伤患者的神经系统病情会迅速发生恶化，应动态进行再评估。如果发生意识水平的改变，应注意对患者的氧合和循环功能状态进行再评估。
(五)暴露
为全面检查伤情，需将患者完全暴露，包括将衣服脱除，翻身检查后背，从头到脚检查是否存在可见的损伤或畸形。如果疑有颈椎或脊髓损伤，则应采取线性制动措施。