二、麻醉处理
创伤患者的麻醉可根据创伤部位、手术性质和患者情况选用神经阻滞、椎管内阻滞或全麻。椎管内阻滞适于下肢创伤手术；对有严重低血容量甚至休克患者禁用蛛网膜下腔阻滞，在补充血容量的前提下，慎用连续硬膜外阻滞；全麻则适合于各类创伤患者。但是，不能绝对肯定某一麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法为优越，麻醉方法的选择决定于：①患者的状况；②创伤范围和手术方法；③对某些麻醉药物是否存在禁忌，如氯胺酮不适用于颅脑外伤；④麻醉医师的经验和理论水平。
(一)麻醉方法
1.神经阻滞 对一些创伤范围小、失血少的患者，神经阻滞有一定的优点，如可以降低交感神经张力、减轻应激反应、减少术中出血和术后深静脉血栓形成；患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经功能和意识状态的判断以及有助于术后镇痛等。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的患者，不宜选用神经阻滞。
2.全麻 对于严重创伤患者，麻醉药物的治疗指数非常低。同样的患者，如果是创伤后，其所谓的“安全”诱导剂量也可能造成致命性危险。对于稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。不管选择哪种药物，休克患者麻醉处理的关键就是小剂量分次给药。常用的静脉麻醉药及其常用剂量见表14-4。
表14-4 常用的创伤麻醉诱导药物
*SBP＜8kpa(60mmHg)的昏迷患者，不需给予诱导剂
创伤患者由于循环功能不稳定、对麻醉药物的耐受力降低、麻醉药物的有效剂量差异性较大，因此在麻醉维持的过程中有发生知晓的可能性，尤其是在经过积极复苏后血流动力学状态逐渐改善、患者对麻醉药的耐受性有所恢复时，如果不对麻醉深度作相应调整，就更有可能发生术中知晓，应注意预防。对于严重创伤的患者，间断给予小剂量氯胺酮(每15分钟静注25mg)，通常患者可以耐受且可减少术中知晓的发生，特别是当使用低浓度吸入麻醉药时(小于0.5MAC)。此外，适当合用辅助药物如咪达唑仑1mg间断静注也有助于预防术中知晓。
3.术中监测 创伤患者应有基本的无创监测，包括ECG、无创血压、中心体温、脉搏血氧饱和度、PETCO2以及尿量监测等。PETCO2监测结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。PETCO2与PaCO2的差值代表了肺泡无效腔的变化，而前者又可反映出血容量的改变。对于严重创伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测，包括直接(桡)动脉穿刺测压、CVP、肺小动脉楔压等。这些监测对判断伤情严重程度和衡量治疗措施是否有效均具有重要价值。
(二)特殊创伤的麻醉处理
1.颅脑和脊髓创伤 需要立即外科手术的常见损伤包括：硬膜外血肿、急性硬膜下血肿及部分贯穿性脑损伤和凹陷性颅骨骨折。可保守治疗的损伤包括颅底骨折和颅内血肿。颅底骨折常表现为眼睑青紫，有时青紫可达乳突部位(Battle征)，可合并脑脊液鼻漏。脑损伤的其他表现包括烦躁、惊厥和脑神经功能障碍(如瞳孔反射消失)。典型的Cushing三联症(高血压、心动过缓和呼吸紊乱)表现较晚，通常预示脑疝的出现。怀疑有持续性颅脑损伤的患者不应给予任何术前用药，以免影响患者的意识状态或神经功能评估。
脑损伤常因脑出血或水肿而并发颅内压升高。控制颅内压可联合采用限制液体(除非存在低血压)、利尿、巴比妥类药和过度通气(PaCO228～32mmHg)等措施。
严重颅脑损伤患者可因肺内分流和通气/灌流比例失调而易发生动脉低氧血症，其原因包括误吸、肺不张或对肺血管的直接神经作用。颅内高压时交感神经活性增强，患者易发生肺水肿。
脊髓损伤后生理功能紊乱的程度与脊髓损伤的平面相关。在搬动患者和气管插管过程中要特别小心以免加重损伤。颈椎损伤可能涉及膈神经(C3～C5)而导致呼吸暂停。肋间肌麻痹可使肺储备功能降低，咳嗽功能减弱。高位胸椎(C1～C4)损伤时，心脏丧失交感神经支配，导致心动过缓。急性高位脊髓损伤可发生脊髓休克，其特征是损伤平面以下的容量和阻力血管的交感张力丧失，表现为低血压、心动过缓、反射消失和胃肠功能麻痹。这类患者的低血压需要积极的液体治疗，但是急性期过后，血管张力的恢复可能导致肺水肿的发生。有报道认为损伤48小时后应用琥珀胆碱可能出现致命性高钾血症。大剂量应用糖皮质激素治疗[甲泼尼龙30mg/kg，继以5.4mg/(kg·h)持续输注23小时]可改善脊髓损伤患者的神经预后。损伤平面高于T5时可出现自主反射功能亢进，但在急性期处理并不困难。
2.颌面部创伤 相当大的外力才能造成颌面部骨折，因此颌面部骨折常伴发其他创伤，如颅内和脊髓创伤、胸部创伤、心肌挫伤和腹腔内出血。口腔或鼻腔的活动性出血、破碎的牙齿、呕吐物或舌咽损伤会阻塞呼吸道并使气道管理更加复杂。颌面部的解剖完整性破坏通常影响面罩正压通气和气管插管的操作。紧急环甲膜切开或气管造口术可能会挽救患者的生命。(https://www.daowen.com)
大多数面部骨折移位需要在全麻下进行修复。许多软组织损伤可在局麻下进行治疗，但儿童通常需要全麻。维持气道的通畅是最基本的要求，诱导时可行清醒经鼻气管插管，或局麻下气管切开。
3.颈部损伤 颈部损伤可表现为颈椎损伤、食管撕裂伤、大血管损伤和气道损伤。气道损伤可表现为梗阻、皮下气肿、咯血、发声障碍和低氧血症。维持气道是首要问题。创伤急救时，建立外科气道或在气道开放缺损处直接插管可挽救患者生命。出现气道断裂时，患者有自主呼吸可吸入挥发性麻醉药如七氟烷进行麻醉诱导。颈部大静脉损伤时必须在下肢建立静脉通路。
4.胸部创伤 胸部创伤可严重危害心肺功能，导致心源性休克或缺氧。气胸使单侧肺萎陷导致严重的通气/灌流比失调和缺氧。气胸患者禁用氧化亚氮，因可加重气胸。气胸的处理需放置胸腔闭式引流管。引流管出现持续大量引流气体提示可能有大支气管损伤。
张力性气胸是空气通过肺或胸壁上存在的类似于单向活瓣的损伤部位进入胸膜腔造成的，空气在吸气时进入胸膜腔，而呼气时空气则不能逸出，结果导致患侧肺完全萎陷，纵隔和气管向对侧移位。正压通气时单纯性气胸可能发展为张力性气胸，引起静脉回流和健侧肺膨胀受限。临床表现为患侧呼吸音消失、气管向健侧移位和颈静脉怒张。用14G套管针在锁骨中线第二肋间穿刺胸腔，可将张力性气胸变为开放性气胸，紧急缓解张力性气胸对呼吸循环功能的影响。
多发性肋骨骨折可使胸廓功能失去完整性，导致连枷胸。这类患者会因为广泛肺挫伤或血胸而加重缺氧。与血胸一样，纵隔积血也可导致失血性休克。有大量咯血时则需要用双腔气管导管隔离患侧肺，以免血液流入健侧肺。当双腔气管导管置入困难时，可使用带有支气管阻塞装置的单腔气管导管。存在大支气管损伤时也需要单肺通气。有双侧支气管漏或无法实现肺隔离时可选用高频通气，高频通气气道压力较低，有利于减少支气管漏气。经损伤的支气管漏出的气体可进入开放的静脉，引起肺或其他部位的气体栓塞，所以必须尽快确定漏气位置并予以控制。多数支气管断裂处位于距隆突2.5cm以内。
心脏压塞是致命性胸部损伤，必须尽早诊断。快速超声扫描或床旁超声检查可确定诊断。患者存在Beck三联症(颈静脉怒张、低血压和心音低沉)、奇脉(自主吸气时血压降低大于10mmHg)等临床表现时也有助于诊断。心包穿刺引流可暂时缓解症状。心脏压塞的最终治疗方法是开胸手术。心脏压塞患者麻醉处理的关键是保护心肌的变力、变时作用和维持心脏的前负荷。麻醉诱导最好选用氯胺酮。心脏或大血管的贯穿伤必须立即手术探查。术中反复搬动心脏会导致心动过缓和严重低血压。
心肌挫伤的诊断可依据心肌缺血(ST段抬高)的心电图表现、心肌酶升高(肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白)及超声检查结果异常。经胸壁超声心动图检查可表现为室壁运动异常。心肌挫伤患者易发生心律失常(如心脏传导阻滞和室颤等)。心肌损伤的症状得到改善前，应推迟择期手术。
胸部创伤可合并其他损伤包括主动脉横断或切割伤、左锁骨下动脉撕裂、主动脉瓣或二尖瓣破裂、创伤性膈疝和食管断裂。主动脉横断往往好发于严重减速伤，部位常在左锁骨下动脉的远侧，胸片的典型表现为纵隔增宽，常合并第一肋骨骨折。
5.腹部创伤 严重创伤患者都应怀疑有腹部损伤。首诊时有20%的腹内损伤患者无腹痛或腹膜刺激征，可能有大量腹腔积血(如肝、脾损伤)而体征很轻。腹部创伤通常分为贯通伤(如枪伤或刀刺伤)和非贯通伤(如减速伤或挤压伤)两类。
腹部贯通伤通常在腹部或下胸部找到明显的穿入点，最易损伤的器官是肝脏。患者可能无脉搏或血流动力学不稳定。无脉搏和血流动力学不稳定的患者(给予1～2L液体复苏仍然不能使收缩压维持在80～90mmHg)应紧急行剖腹探查术，常存在大血管或实质脏器的损伤。患者如果有腹膜炎或内脏膨出的临床征象者也应尽快行剖腹探查术。血流动力学稳定的贯通伤如无腹膜炎体征，则需仔细评估，以避免不必要的剖腹探查。腹腔内损伤的显著体征包括：X线胸片示膈下游离气体、鼻胃管出血、血尿和直肠出血。进一步评估措施包括：体检、局部伤口探查、诊断性腹腔灌洗、快速超声检查、腹部CT扫描或诊断性腹腔镜探查。
腹内损伤以脾撕裂或破裂最为常见。对血流动力学不稳定的腹部钝挫伤患者，快速超声检查一旦有阳性征象就应立即手术。如果不稳定患者快速超声检查结果呈阴性或可疑，就应该寻找有无其他部位出血或非出血性休克的原因。腹部挫伤血流动力学稳定患者的处理取决于快速超声检查的结果，结果呈阳性时，进一步实施腹腔镜还是剖腹术常取决于腹部CT的结果；如结果呈阴性，则需要连续观察，并进行一系列检查和复查快速超声检查。
创伤患者手术进腹腔后，由于腹腔出血和肠扩张的填塞作用丧失，可出现严重低血压。术前准备应与容量复苏(包括液体和血液制品)同步进行，尽量争取时间尽早控制出血。应避免使用氧化亚氮，以免加重肠扩张。留置胃管可防止胃扩张，疑有颅底骨折时应改为经口置胃管。腹部创伤涉及血管、肝、脾或肾损伤、骨盆骨折或腹膜后出血时，应提前做好大量输血的准备。
腹部大出血有时需填塞出血区域和(或)钳闭腹主动脉，直至找到出血点和液体复苏能够补偿血液丢失。长时间主动脉钳闭可导致肝脏、肾脏、肠道缺血损伤；有时还可导致下肢骨筋膜室综合征，最终引起横纹肌溶解和急性肾衰。通过快速输液装置进行液体和血制品容量复苏，尽快控制出血并缩短钳闭时间则可降低此类并发症的发生。
创伤本身及液体复苏引起的进行性肠管水肿可能妨碍手术结束时的关腹。腹肌过紧强行关腹则会增加腹内压，产生腹腔间隔室综合征，引起肾脏、脾脏缺血。即使肌肉完全松弛，也会严重影响氧合与通气功能，随后出现少尿和无尿。这种情况下，可能需要开放腹腔(但要覆盖无菌敷料)48～72小时，直至水肿消退，再考虑二期关腹。
6.四肢创伤 肢体损伤也可能是致命性的，因为可能涉及血管损伤和继发性感染等并发症。血管损伤可导致大量失血并严重威胁肢体的存活。例如，股骨骨折的隐形失血可达800～1200ml，而闭合性骨盆骨折隐形失血量更多，甚至引起低血容量性休克。治疗延迟或体位放置不当会加重骨折移位和对神经血管的压迫。脂肪栓塞常发生于骨盆骨折和大的长骨骨折，在创伤后1～3天可能发生肺功能不全、心律失常、皮肤瘀点和意识障碍。脂肪栓塞的实验室检查表现为血清脂肪酶升高、尿中有脂肪滴和血小板减少。骨筋膜间隙综合征可发生在肌肉内大血肿、挤压伤、骨折和断肢伤的患者。筋膜间隙内压力升高伴有动脉压降低会造成缺血、组织缺氧和进行性肢体肿胀，必须尽早行筋膜切开减压术。挤压伤可引起肌红蛋白尿，早期纠正低血容量及碱化尿液有助于防止急性肾衰。