术后疼痛的病理生理

手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7天)，其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分控制，可能发展为慢性手术后疼痛(CPSP)，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术，大到胸腹部和心脏体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。

CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。

术后疼痛具有急性疼痛的特点：①激活自主神经系统的交感神经部分，如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗；②与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失；③急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛苦、哭叫、揉擦或固定痛处等；④定位准确，具有较强的保护性意识或反射；⑤可以有明显的组织损伤痕迹。(https://www.daowen.com)

1.术后疼痛与传导通路 手术引起组织损伤，导致炎性介质(如组胺)、肽类(如缓激肽)、脂质(如前列腺素类)、神经递质(如5-羟色胺)以及神经营养因子(如神经生长因子)等的释放。这些炎性介质可激活外周伤害性感受器(细小的感觉神经末梢)，将伤害性感受信息转化为电信号，编码后经传入神经传至脊髓背角并在该部位整合。最简单的伤害性感受通路包括三个神经元：①初级传入神经元：负责伤害感受信号的转化并将其传入至脊髓背角；②投射神经元：接受初级神经元的传入信号，并将其投射至脊髓及脑桥、中脑、丘脑和下丘脑神经元；③脊髓上神经元：整合脊髓神经元传来的信号，并将其传至大脑皮层及皮层下区域，产生疼痛感受。传递痛觉的感觉神经包括有髓鞘的A8纤维和无髓鞘的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。伤害性感受信息经过脊髓的复杂调制后，某些冲动传递到脊髓前角和前外侧角产生节段性脊髓反射(如骨骼肌张力增加、膈神经功能抑制、胃肠活动减弱)；其他冲动则通过脊髓丘脑束和脊髓网状束传递到更高级的中枢，诱发脊髓上中枢与大脑皮层反应，最终产生疼痛感受和情感表达。

2.痛觉敏化 外周炎性介质的不断释放可使伤害性感受器敏化或外周强烈伤害性刺激冲动的传入可以导致中枢敏化和超反应性，还可能会导致脊髓背角的功能性改变，从而引起更严重的术后疼痛。最终，高阈值痛觉感受器转化为低阈值痛觉感受器，兴奋性阈值降低，兴奋下放电频率增加以及自发性放电频率增加，对超阈值的反应性增强，即痛觉过敏。外周伤害感受器的致敏为原发痛觉过敏，中枢神经系统的致敏为继发痛觉过敏。中枢敏化可发生于脊髓及其以上中枢神经系统，如前扣带回和前腹侧区，它很大程度上是在外周敏化基础上形成的。“上发条”，是中枢敏化的触发机制。外周伤害感受器的持续刺激造成投射神经元长时间细胞内变化，使它的感受野扩宽、对非伤害刺激阈值降低。因此，中枢敏化是一种活性依赖性兴奋性增高、感受野扩宽、对伤害或非伤害刺激的反应增强。