下睑松弛的整形
下睑松弛的整形即睑袋整形。
（一）睑袋形成的机制
睑袋是指下睑部组织臃肿膨隆，呈袋状垂挂。
眶内脂肪容量与下睑支持结构在正常情况下维持平衡状态，当这种平衡由于眶内脂肪堆积过多或下睑支持结构变薄弱而发生改变时，眶内脂肪突破下睑的限制突出于眶外，即形成下睑袋状畸形。
眼球位于眼眶内，四周均有脂肪组织衬垫，起保护和缓冲作用，便于眼球活动。即使最肥胖或最消瘦的人，眼球周围的脂肪量仍近于正常，所以睑袋与肥胖无关。
原发性睑袋往往有家族遗传史，多见于年轻人，眶内脂肪过多为其主要原因；继发性睑袋多见于中、老年，是下睑支持结构薄弱松弛引起的继发改变。
（二）睑袋的应用解剖
下睑眶隔内有内、中、外3个脂肪球，中、内两脂肪球之间有下斜肌所隔。下斜肌起点的深面为下直肌。外侧脂肪球位置较深，位于眼球前方底部。每个脂肪球都各自有包膜，3个脂肪球在下直肌深面，也即在球后是互相连通的。
中、外两脂肪球和内侧脂肪球在组织学上略有差别。内侧脂肪球为较小的分叶组织，质地较紧密，呈淡黄色或白色。而外侧及中央脂肪球颗粒较大，结构松软，色鲜黄发亮，当眶隔及包膜切开后，中央脂肪球常会自动脱出。内侧脂肪球小叶间隙结缔组织的血供较中央及外侧脂肪球丰富。从睑袋的皮肤表面观察，当嘱受术者低头、双眼上视时，下睑3个脂肪球的分布及分隔形状可以通过表皮隐约显露。在手术实践中，可见下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔变薄松弛，但从未见眼轮匝肌有裂孔，眶内脂肪球疝出于皮下。睑袋位于颧骨皱襞即眶下缘处（图4-1），所以要与因眼轮匝肌肥厚所致的紧贴下睑缘的臃肿膨隆作鉴别。睑袋在笑态时，眶下缘的臃肿减轻；眼轮匝肌肥厚在笑态时，紧贴下睑缘处的臃肿会加重（图4-2）。
图4-1 睑袋位于颧骨皱襞即眶下缘处
图4-2 紧贴下睑缘处的臃肿为眼轮匝肌肥厚
在临床部分病例中常见下睑缘外侧眼轮匝肌下有一块黄色松软的脂肪团，临床表现为下睑缘外侧明显膨隆，笑与不笑时，外形无变化。
（三）术前准备
因为睑袋整形术大多为中、老年者，所以要和上睑整形一样详细询问老年病病史，并在术前1周禁用类固醇激素、扩血管和抗凝血药物。检查下睑皮肤、眼轮匝肌松弛程度及脂肪突出的位置。一般脂肪突出最明显的为中、内两个脂肪球，大部分青、中年者外侧脂肪球无明显突出。
（四）手术方法
由于睑袋的临床表现呈多种形式，如以皮肤肌肉松弛为主要特征的下睑垂挂畸形，或以眶内脂肪突出为主要特征的下睑臃肿。不同的具体情况，应采用不同的手术方法，但手术的目的都是使松弛的各层组织得以修复和加强。
1.结膜入路睑袋整形术 适用于无下睑皮肤和肌肉松弛的原发性睑袋的年轻人。
手术操作：下睑缘皮肤、下睑穹隆结膜及眶下缘区以1%利多卡因加适量肾上腺素作局部浸润麻醉，剂量1～2ml，不宜过多。睑缘缝一牵引线，皮肤面垫一护板，翻开下睑，暴露睑板，于睑板下缘3～4mm处、睑裂的中央部作8～10mm长的横形结膜切口，深达结膜下。用睑裂拉钩牵开创缘，用眼科小剪刀沿结膜下层向眶下缘方向钝性分离，剪开眶隔，切口为5～10mm，不必把眶隔全部打开。轻压眼球，眶隔内的中央脂肪球会从切口中自行膨出，分离其包膜，提出脂肪球，用电刀切除脂肪的量以轻压眼球膨出眶隔创缘的量为度。在同一切口，于内侧切除内侧脂肪球，外侧脂肪球如果没有膨出，不必去掏切，如果有膨出，可以在同一眶隔切口的外侧、眼球前方底部，将膨出的脂肪游离切除。当3个脂肪球都切除后，需轻提下睑，让剩余的脂肪组织回缩到眶内，用血管钳将它们推达眶下缘，然后仔细止血，结膜切口用5-0丝线或7-0尼龙线连续缝合，结膜切口不缝合也可以。眼内涂眼膏，加压包扎24小时，嘱术后当天敷料加外冷敷，术后3天拆线。
术后并发症及处理：手术创伤所致的皮下瘀斑、下睑水肿，一般在术后3～5天消退，瘀斑1周可消退。由于将下睑向外翻转，术区与眼球有一段距离，因此使用电刀和用盐水棉球擦血，不会发生角膜误伤。
最为常见的并发症是由于眶脂去除过多，甚至把部分球后脂肪也切除，眶下缘区由原来的臃肿畸形转为凹陷畸形。如凹陷严重，需做自体脂肪颗粒充填。
最为严重的并发症是由于手术粗暴、止血不彻底，尤其是切取内侧脂肪球时，常见一条纵形血管迂回穿行于脂肪球内，必要时应结扎。否则眶隔内出血，血液渗入球后形成血肿，可压迫视神经而导致失明。
复视是因切取内侧脂肪球时分离过深损伤下斜肌所致，一旦发生较难处理。
该法的优点是：不需要分离眼轮匝肌，组织损伤少，出血少；皮肤无切口，故无显露性瘢痕，无睑外翻、睑球分离、溢泪、睑裂闭合不全等后遗症；下睑结膜切口小，不缝合或作结膜下连续缝合，拆线简易。该法的缺点是：不能同时进行皮肤和眼轮匝肌的整形。(https://www.daowen.com)
2.皮肤入路睑袋整形术 可根据下睑松弛的不同表现选择不同的手术方法。
切口设计：受术者取平卧位，下颏压低，两眼上视施术者鼻部，此时下睑皮肤处于紧张状态。于下睑缘下1～1.5mm作切口，自下泪点下方开始，平行于下睑缘达外眦角，切口勿进入隐裂区，由外眦紧贴隐裂下缘达眶外侧缘，几乎呈水平方向，用美蓝或甲紫画切口标志线，切口线在外眦部向外延伸的长度根据下睑皮肤松弛的程度而定。如皮肤严重松弛者，延伸长度可超越眶外侧缘。切口不要进入内眦角，因为术后一旦有切口瘢痕挛缩，易于下睑缘形成弧形索条状瘢痕，内眦出现瘢痕挛缩性赘皮。如果下睑内眦区皮肤有明显松弛，可将内眦部切口线向内下作适当延伸。然后令受术者下视足部方向，此时下睑皮肤处于最松弛状态，根据下睑皮肤松弛的皱褶，画出第二条平行线，两线之间的皮肤为切除松弛皮肤之宽度。两条线都画好后再嘱受术者眼睛上视，此时不必同时令受术者张大口，因为张大口也使下睑皮肤处于最大被牵引状态，两种方式取其一即可，如果同时采用，测量切除的松弛皮肤的宽度必须趋于保守。在皮肤紧张状态下，用镊子夹持两线之间的皮肤，检查有无睑球脱离现象，如此反复测试，可以修改第二条画线的高度，以确保两条画线间的皮肤如果切除，不会出现睑球脱离现象，这才算设计完毕。也可取坐位或半坐位，用镊子夹持测试，画出切口线和切除松弛皮肤之宽度（图4-3）。下睑松弛的皮肤也可以在手术最后阶段依据实际情况分段切除，这种术式对初学者来说更为稳妥。
图4-3 睑袋整形术切口线和测量切除松弛皮肤之宽度
下睑皮肤切除过多是导致下睑整形术后出现较多并发症的一个最重要的直接原因，故术前应精确估计下睑松弛皮肤切除的量，原则上以略保守为妥，但如过于保守，也会影响手术效果。
麻醉：用1%利多卡因加适量肾上腺素作标志线皮下和眶下缘区浸润，一般一侧下睑不超过2～3ml。麻醉剂量过多会导致睑结膜水肿、睑球暂时性脱离，影响手术效果的观察。
由于下睑皮肤、肌肉、眶隔、眶脂各组织老化的程度不同，因而临床睑袋表现的形式也不同。根据不同形式的睑袋，手术方案也应因人而异。
（1）对下睑皮肤和眼轮匝肌在坐位平视时略显松弛，眶脂稍膨隆，但不超越眶下缘者，按设计线切除松弛的皮肤，一般贴近睑缘的切口线用眼科弯剪剪开较用刀切易于掌握。皮肤切口下缘略向下分离达睑板下缘，这样可确保下睑板区肌层的完整性，因为如睑板裸露与皮肤黏连，将出现重睑样皱襞。于下睑板下缘剪除一条松弛的眼轮匝肌，一般2～3mm，出血点电凝止血。用两把蚊式钳夹于创面上下缘，向上下方向提拉，暴露眶隔，同结膜入路方法，眶隔于中央部切开5～10mm，逐一切取轻压眼球时突出于眶隔创缘的脂肪球。切取脂肪球时必须将包膜剪一小孔，脂肪球自小孔中疝出，然后将包膜下推后切除脂肪球，因为包膜上含有丰富的血管网，如将包膜和脂肪球一并剪除，容易造成剩余的包膜回缩眶内而发生出血，形成血肿。有高血压史的老年受术者，常可见有较粗的血管迂回地穿行于内侧脂肪球中，此血管最好游离结扎。眶隔切口一般不作修补，有利眶内渗血引流。但如眶隔有明显松弛，可稍作修整。眶隔上缘的纤维在接近睑板下缘时与囊睑筋膜交织融合，眶隔下缘的纤维止于眶下缘的骨膜反折所形成的致密坚韧的眶缘弓，可用5-0丝线将眶隔上下缘缝合3～4针，使眶隔得到加强，但要注意两眼的下睑缘位置是否对称，因为缝合过紧，睑缘下移会产生下睑退缩畸形。肌肉创面用7-0尼龙线缝合3～4针。眼轮匝肌瓣可不作向外上提紧和固定于眶外侧缘骨膜上。皮肤切口用7-0尼龙线间断或连续缝合，术后3天拆线。如要在手术结束前切除松弛皮肤、肌肉者，手术开始按切口标志线切开皮肤和肌肉，在眼轮匝肌深面和眶隔之间向眶下缘方向锐性分离达眶下缘，切开眶隔，切取三脂肪球，彻底止血后令受术者双眼上视，将下睑肌皮瓣在无张力状态下覆盖于下睑创面。用一只剪刀在睑下横形切口和外眦平行切口的交界处剪开，直达切口上方的创缘，在无张力情况下先在此点作一针缝合固定，然后用美蓝从这个缝合点分别向下睑缘和外眦角方向，依睑缘创口画出应切除松弛皮肤、肌肉的标志线，按标志线分别将下睑松弛皮肤和肌肉切除，为稳妥起见，也可将下睑肌皮瓣定点分段切除。
（2）对坐位平视时下睑皮肤和眼轮匝肌有明显松弛，但尚无堆积状态，眶脂向下前方膨出，以眶下缘为最明显者，除按上述操作方法外，尚需在距外眦约10mm处，用3-0丝线将眼轮匝肌向外上方提紧固定于眶骨骨膜上，以加固和展平下睑前壁组织。但眼轮匝肌向外上提吊的力量要适度，否则下睑外眦部会出现凹坑，受术者下睑会有被勒紧及睁眼困难的感觉。
（3）对下睑皮肤、肌肉、眶隔严重松弛，下垂堆积，皮肤于外侧颧部有细密斜向下外方的鸡爪纹，下睑缘下方的皮肤有纵横交织的皱纹，眶脂脱垂呈袋状垂挂于眶下缘者，按切口标志线切开皮肤，在皮肤和跟轮匝肌浅面间锐性分离达整个眶下区。再按皮肤切口线的方向切开眼轮匝肌，在眶隔浅面分离出眼轮匝肌瓣，按前述方法切开眶隔，切除三脂肪球，将眼轮匝肌瓣上提、舒平，按切口方向剪除松弛的眼轮匝肌，要注意保留睑板部眼轮匝肌的完整，这样既有利于维持下睑缘的饱满、年轻外观，也有利于保持睑缘的肌张力，避免外翻，亦可免除皮肤和睑板黏连形成皱襞。眼轮匝肌按图示向外上方上提，用6-0尼龙线间断缝合。在这种巨大型睑袋的整形术中，下睑松弛皮肤切除的量要略保守。因为大块的脱垂脂肪球切除后，眶隔和眼轮匝肌提紧，下睑前壁呈内陷状，如松弛皮肤按正常的量测定和切除，则皮肤切口缝合后皮肤与肌肉间有一空隙，一旦加压包扎，间隙消失，皮肤紧贴于内陷的肌肉面上，将会显示皮瓣过紧而出现下睑外翻。因此在这种情况下测量切除松弛皮肤的宽度时，应将眼球轻压，使下睑前壁鼓起、凹陷消失，将皮瓣无张力地铺平在肌肉创面上，才便于裁剪。
（4）对睑袋以皮肤、肌肉松弛为主，眶下区和眼鼻沟区凹陷者，按睑袋整形术常规皮肤切口，于眼轮匝肌和眶隔之间平面分离，达眶下缘区，于眶隔底部打开眶隔，中、内两脂肪球下垂脱出，将中央脂肪球充填缝于眶下缘凹陷区骨膜上，约眶下缘下0.5cm处，内侧脂肪球充填缝于眼鼻沟凹陷区上颌骨额突的骨膜上，其余操作步骤按前述常规进行。
术后并发症及处理：
（1）眼睛干燥：由于下睑缘伤口瘢痕收缩，下睑轻度退缩，睑裂轻度闭合不全所致。一般数月后随着瘢痕松解，症状会逐渐好转和消退。在这段时间内应白天滴眼药水，睡前上眼膏。术中注意操作要细致和轻柔，避免过多应用电刀和电凝。
（2）溢泪：由于伤口水肿和收缩，对泪液排流产生机械性干扰所致，一般发生在术后数天，症状随局部水肿消退而消失。
（3）角膜损伤：这是不允许发生的，完全是由于手术不细致而引起的误伤。因此术中要注意用湿棉球轻压止血，忌用大块干纱布擦血。对手术操作不熟练者，使用电刀时可用湿棉球保护角膜。
（4）血肿：可以发生在皮下、肌肉下和眶隔内。皮下瘀血多见于下睑作皮下和眼轮匝肌之间锐性分离者。肌肉下出血多见于分离下睑肌皮瓣或眼轮匝肌松弛矫正术后。眶隔内出血多因去眶脂时止血不完善引起。当术后受术者有眼球胀痛、局部肿胀瘀血严重，下睑穹隆结膜有瘀血、上抬等情况时，都要警惕眶隔内出血，必须及时打开眶隔清除血凝块和制止出血点，否则血液渗入球后可能会因血肿压迫视神经而导致失明。皮下和肌肉下血肿也会因机化形成硬结，影响手术效果，所以术中仔细止血是关键。
（5）下睑凹陷和眼球陷没：发生原因和处理方法：①由于眶脂去除过多，包括切除了部分球后脂肪；②受术者本身是深凹的眼型，有比较隆突的下眶缘，术前未作仔细检查（这种眼型的受术者不应去除眶脂），应该将隆突的眶缘修整，即于下睑板下缘切开眼轮匝肌，暴露眶下缘，切开和剥离眶下缘骨膜，用球形骨钻将隆突的下眶缘修整；③对下睑袋明显，眶下缘凹陷以眶下缘的中、内侧为更显著者，可按常规睑袋整形术式暴露眶隔膜，在眶隔膜和眼轮匝肌之间进行锐性分离，清晰和完整地暴露眶下缘，在眼轮匝肌深面紧贴眶下缘骨膜向下分离达眶下孔平面。轻压眼球，眶隔向前膨隆呈弓状，于膨隆高点处横形切开眶隔膜，可见多余的眶隔脂肪自然疝出。如脂肪过多，可作少量切除，大部分保留，稍游离，将它铺平，充填于眶下缘5mm范围内。如眶下缘中、内侧的凹陷明显，充填量可多些，用5-0丝线将脂肪与眶下缘稍下方（不超过5mm范围内）的骨膜缝合固定，其余眼轮匝肌瓣的提紧、多余眼轮匝肌和皮肤的切除及切口缝合，都按常规操作。
（6）外眦黏连：由于下睑缘切口在外眦部不是平行或转向外下，而是延向外上隐裂内，因而上下睑在外眦黏连，形成瘢痕性赘皮，需将赘皮作Z成形术切除。
（7）睫毛脱落：睑袋整形术的切口应在下睑缘下1～1.5mm，如过于贴近睫毛缘，会因损伤毛囊而致睫毛脱落或生长错乱。
（8）下睑皱襞：下睑缘出现像重睑样皱襞，这是由于下睑板前眼轮匝肌被切除，皮肤与睑板黏连之故。
（9）下睑退缩：由于眶隔修剪过度和缝合过紧，睑缘向后方牵拉的角度过大所致。正常人在原位注视时，下方角膜恰与下睑缘平齐，下睑退缩时下方巩膜部分暴露，如退缩明显应将眶隔缝合松解。
（10）感染：因眼睑血供丰富，感染较为少见，但一旦发生，后果是严重的，应该全身用药以控制感染，局部应尽早拆线及引流。
（11）睑球脱离、下睑外翻：是最常见的并发症，容易发生在巨大型睑袋受术者或老年性皮肤弹性差的受术者。所以在下睑松弛切除量的测定时必须细致、慎重，并经反复确认后再进行裁剪，对经验不足者以定点分段切除为稳妥。一旦发生，轻微者可局部按摩以促使下睑皮肤松解，一般数月后即可复原。中度者，可作下睑灰线劈开，前层和后层各切除一块三角形组织后创口行相嵌缝合，收紧下睑；或将眼轮匝肌瓣向外上眶缘提吊固定；或利用上睑旋转皮瓣、鼻侧皮瓣、颧部皮瓣矫正外翻，严重者需游离植皮矫正之（参见本章第四节“睑外翻畸形”）。
（12）双眼不对称、切口偏低、瘢痕显露、手术效果不佳等：这些都是因为手术切口设计不对称、设计不当、缝合粗糙和脂肪球切除过多或不足，或对松弛皮肤的切除量估计不足、下睑前壁提紧不足等原因所造成。