二、非共同性斜视
【麻痹性斜视】
（一）定义
中枢神经系统发出的神经冲动，经过皮层下中枢传递到脑干内的眼球运动神经核，然后经过眼球运动神经传递到肌肉。最后引起眼球运动。从神经核以下，各个环节的病变都可能引起眼外肌麻痹。由于一条或多条眼外肌麻痹使眼球运动失去平衡，原在位或其他诊断眼位出现斜视，这种斜视称为麻痹性斜视。
（二）病因
这类斜视的病因有先天性和后天性两大类别。支配眼球运动的神经核、神经或眼外肌发生病变，比如先天性神经核发育异常等属于先天性病因，另外还有后天性的病因，常见的有内分泌异常、代谢异常、中毒、重症肌无力、颅内肿瘤、外伤、血管性病变、脑膜炎、脑炎等，病变部位有核性、传导束性、大脑角海绵窦病变、眼眶病变、颌面部组织炎症、鼻窦炎、鼻窦手术等。所以说麻痹性斜视多为全身疾病，眼部病变仅仅是其中的一个部分。常见的麻痹性斜视有展神经麻痹、上斜肌麻痹、动眼神经麻痹、重症肌无力引起的眼外肌麻痹等。
（三）临床表现
1.眼球运动异常 麻痹性斜视的损害是从运动功能开始的，最突出的临床特点是眼球运动异常。例如：右眼急性展神经麻痹，外直肌力量减弱。观察右眼内转、外转时运动幅度变化，就能够发现右眼外转不足。对于轻微的麻痹性斜视，只要检查原在位、第二眼位和第三眼球上的斜视度，分析斜视变化的规律，就很容易发现力量不足的肌肉，这条肌肉往往就是麻痹的肌肉。
2.眼位偏斜 当眼外肌发生麻痹之后，则出现眼位偏斜，麻痹的程度不同，眼位偏斜的分布不同，斜视度也不同。轻度麻痹者，只有在麻痹肌的诊断眼位上，才出现轻度斜视，原在位可能不出现斜视；比较重者，麻痹肌的作用范围内斜视度比较大，原在位可能斜视度比较小；重度麻痹者，原在位以及各个诊断眼位斜视度都会很大。例如：右眼展神经麻痹，轻度者，原在位可能正位，只有向右侧注视的时候，才出现内斜视；如果是重度麻痹，眼球向颞侧注视，麻痹肌收缩，由于收缩力丧失，眼球不能超过中线。不仅原在位出现内斜视、向右侧注视出现内斜视，向左侧注视，也表现为内斜视，即向各个诊断眼位注视，两只眼的视轴都不能平行。
第一斜视角和第二斜视角不等，第二斜视角大于第一斜视角。所谓第一斜视角又称为原发偏斜，指的是健眼注视时，麻痹眼出现的偏斜；如果是麻痹眼注视，健眼出现偏斜，则称为继发偏斜，也称为第二斜视角。
一个患者右眼上直肌麻痹，当左眼（健眼）注视的时候，正常的神经冲动使左眼维持在原在位。而下达到麻痹眼的正常神经冲动，不足以使眼球上转达到中线，所以，右眼出现下斜视。如果用右眼（麻痹眼）注视，则需要过量的神经冲动，才能使右眼达到原在位，过量的神经冲动下达到左眼的配偶肌，即左眼的上直肌，左眼的上直肌是正常的，则引起左眼过度的上转，表现为上斜视。前者为原发偏斜，后者为继发偏斜，后者的斜视度大于前者。
3.复视和混淆视 在发病初期，主诉往往是“重影”，“视物成双”，即“复视”。把一个目标看成两个。当遮盖任何一只眼的时候，上述症状立即消失，说明上述症状是复视引起的。
由于视轴出现偏斜，一个注视目标不能同时在两只眼视网膜的对应点上成像。比如：这个目标落在注视眼视网膜的中心凹，同时落在斜视眼中心凹之外的视网膜上。非对应点具有不同的主观视觉方向，在中枢不能融合为一个物像。主观感觉是来自两个不同方向有两个目标，这就是复视。当视轴偏斜之后，两只眼的视轴指向不同的方法，如果在视轴所指的方法上有两个物体，这两个物体同时在两只眼的黄斑成像，两只眼的黄斑的主观视觉方向都指向正前方，患者主观感觉两个物体重叠在一起，相互混淆，这种视觉现象称为混淆视。
4.代偿头位 在正常情况下，人们的头位是正直的。麻痹性斜视患者常常伴有异常头位，借以代偿麻痹肌的力量减弱，消除或减小眼位偏斜，维持双眼单视。所以这种异常头位称为代偿头位。当一条水平直肌麻痹的时候，面部转向麻痹肌作用方向。比如：右眼外直肌麻痹，面部转向右侧。如果是垂直肌肉麻痹，比如上转肌麻痹，下颏上举或是内收。如果是斜肌麻痹，代偿头位也符合上述原则，还可能涉及头部的倾斜，比如：右眼上斜肌麻痹，上斜肌属于下转肌，内旋肌和外转肌，患者的头部向左肩倾斜，下颏内收，面部转向同侧。
5.眼球运动速度 一条眼外肌肌麻痹之后，该肌肉的收缩力量减弱。当眼球向麻痹肌作用方法运动的时候，扫视运动的速度降低。
（四）各种类型的麻痹性斜视
1.上斜肌麻痹 上斜肌麻痹有先天性的和后天性两类，有单眼发病，也有双眼同时发病。先天性多为滑车神经核、滑车神经或上斜肌发育异常。后天性多数是颅脑病变引起的。比如：脑外伤、脑血管病变或颅内肿痛等。患者表现出麻痹眼上斜视或V型斜视。急性患者出现垂直旋转复视，患者向下方注视的时候，复视更为明显。头部向对侧（非麻痹侧）肩头倾斜，下颏内收，面部转向同侧。Bielschowsky歪头实验阳性。一只眼上斜肌麻痹、两只眼对称性的麻痹或非对称性麻痹，原在位垂直斜视或存在代偿头位，往往需要手术矫正。如果是单眼上斜肌麻痹，患眼下斜肌功能亢进，原在位垂直斜视＜10△，下斜肌减弱术是一种非常好的选择。如果上斜肌力量减弱为主，则做麻痹肌折叠术。如果垂直斜视15△左右，可以选择对侧眼下直肌减弱，如果垂直斜视20△～25△同侧下斜肌减弱联合对侧下直肌减弱。如果是双眼上斜肌麻痹是对称性的，表现出V型斜视，如果以下斜肌功能亢进为主，可以选择双眼F斜肌减弱术；如果以上斜肌力量减弱为主，则做单独上斜肌折叠术或联合下斜肌减弱术。如果是非对称性的生斜肌麻痹，手术设计应该照顾原在位垂直斜视，也要矫正V型斜视。(https://www.daowen.com)
如果患者属于急性上斜肌麻痹，以旋转复视为主，原在位不存在垂直斜视，可以选择一只眼或双眼上斜肌加强术，比如Harada-Ito术式。
2.展神经麻痹 展神经在颅内的行程比较长，从脑干、颅底，经过岩骨尖和海绵窦，穿过眶上裂，再进入眼眶内。在神经核之下的路径上，各个部位的病变都可能累及展神经，引起外直肌麻痹。急性患者的表现的内斜视、眼球运动受限和复视。展神经麻痹的患者常常伴有代偿头位，其面部转向麻痹肌的作用方向。通常急性患者在发病6个月之后，待病情稳定，原在位仍然存在内斜视，正前方存在复视，代偿头位存在，则考虑手术矫正。如果是不全麻痹，可考虑内直肌减弱联合外直肌缩短。如果完全麻痹，则做上下直肌移位或直肌连扎术。
3.动眼神经麻痹 动眼神经支配眼外肌最多，不仅支配内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上睑肌，还有瞳孔括约肌。
当动眼神经完全麻痹之后，麻痹眼的体征有以下几个：第一是上睑下垂；第二是眼球处于外斜位，同时伴有轻微下斜视和内旋斜视，眼球内转不能超过中线；第三是也可能累及眼内肌，导致瞳孔散大、对光反应消失和调节麻痹；第四是三眼球轻度突出，也可能是不全麻痹，眼睑或瞳孔受累可能影响一条或多条眼外肌，或上支或下支单独受累。
对于先天性动眼神经麻痹，主要的治疗方法是手术矫正眼位。如果患儿年幼，应该警惕斜视性弱视，一旦发现，就应该及时治疗。
后天性动眼神经麻痹，除去病因治疗之外，手术治疗的目的是尽可能的改善外观，但是，获得双眼融合功能是非常困难的。
手术将麻痹眼的外直肌做超常量的后徙，通常后徙到赤道后，把断端固定在距离原附着点12mm处的巩膜上。同时行内直肌最大量的缩短12～14mm。也有的作者报告，行外直肌超常量后徙10mm，内直肌做鼻侧眶缘固定术。
如果下斜视超过20△，表示上斜肌功能尚存，可做上斜肌肌腱转位术，或者将上斜肌从滑车分离下来，拉紧上斜肌，切除多余的肌腱，将肌腱固定到内直肌附着点上缘，加强麻痹的内直肌。既可矫正下斜视，也可以矫正外斜视。如果只是存在轻度下斜视，可做上斜肌的肌腱切断或切除术。
在手术结束的时候，眼位呈现内斜15△～20△，内斜视不久能够消失，一般手术后两个月，就能稳定手术矫正的效果。如果回退到15△的外斜视，也是非常满意的美容效果。
在眼位矫正之后，可进行上睑下垂的矫正手术，额肌筋膜悬吊是一个较好的选择。由于上直肌功能不足或者完全麻痹，应该慎重考虑上睑下垂的矫正以及手术量。有的作者指出，如果手术后，仍然存在下斜视，上睑下垂的矫正是禁忌的。
4.单眼上转不足（双上转肌麻痹） 同一只眼的上直肌和下斜肌同时麻痹，表现出患眼下斜视。其实一只眼上转不足，其病因有以下几种：其一是双上转肌麻痹，其次是下直肌限制眼球上转，最后是两者兼而有之。不仅存在下直肌的限制因素，同时存在一条或两条上转肌不全麻痹。所以应该改为单眼上转不足。如果诊断成立，再进一步划分不同的病因。
临床表现：单眼上转不足，患眼在内转位、原在位和外转位都表现出上转受限。无论是单眼运动或是双眼运动的时候，患眼都存在上转受限。
患眼上转的时候，垂直斜视度变大，下转的时候，垂直斜视度变小，或是垂直斜视消失，具有融合功能。如果患者不出现代偿头位，下斜眼可能伴有弱视。如果双眼处在原在位，患眼表现出假性上睑下垂。大约半数患者同时存在真性上睑下垂。这类患者中有高达三分之一存在下颌瞬目综合征。
如果是上转肌麻痹，主动收缩试验显示眼球上转力量不足，而被动牵拉试验阴性。如果存在下直肌的限制因素，被动牵拉实验阳性。
原在位存在比较大的垂直斜视，伴有患眼上睑下垂和代偿头位，多为下颏上举。应该选择手术矫正。如果患眼存在下直肌限制眼球上转，选择下直肌后徙。如果没有限制因素存在，则选择内外直肌转位，加强上直肌（Knapp术式）。原在位垂直斜视矫正，假性上睑下垂恢复之前，不应该做上睑下垂矫正术。