巩膜炎的临床类型及临床表现
巩膜炎的临床类型，按侵犯巩膜的部位分为前部、后部及全巩膜炎三大类。按病变性质又分为单纯性、弥漫性、结节性、坏死穿孔性四大类，而临床上的诊断是把病变部位和病变性质这两种分型结合起来进行分类，如以弥漫性前部巩膜炎最为常见，约占50%，其次为结节性前部巩膜炎，前部坏死穿孔性巩膜炎相对较少，后巩膜炎约占10%。由于后部巩膜炎易被临床医生忽视，实际发病率可能高于10%。
（一）表层巩膜炎
1.单纯性表层巩膜炎 常见于睑裂区靠近角巩膜缘至直肌附着之间的区域，表现为表层巩膜及其上方球结膜发生弥漫性充血，充血为暗红色，巩膜表浅血管怒张、迂曲、无深层血管充血的紫色调，也无局限性结节。常有眼胀痛、刺痛感，不影响视力，本病可周期性发作，一般发作时间较短，有的女患者与月经周期有关。
2.结节性表层巩膜炎 较常见，以局限性巩膜充血、结节为特征的一种表层巩膜炎，结节可为1个或数个，直径2～3mm，结节位于巩膜表层组织内，可被推动，同时病灶处的球结膜充血、水肿。病程约2周，结节由红色变为粉红色，形态也由圆形或椭圆形隆起逐渐变小和变平，最后可完全吸收。一般不影响视力。结节在反复发作时可出现于不同部位，最后可形成环绕角膜、巩膜的环形色素环。
有些患者可引起周边部角膜基质炎或虹膜睫状体炎。
（二）巩膜炎
巩膜炎比表浅巩膜炎严重，也少见，是巩膜本身的炎症。常发病急，伴发角膜和葡萄膜的炎症。由于反复发作，常导致巩膜变薄及相邻组织的炎症而引起并发症，故预后不佳。
巩膜炎主要与全身血管性自身免疫病、胶原和代谢性疾病关系密切。免疫反应的类型以Ⅲ、Ⅳ型抗原抗体复合物或迟发性超敏反应为主，如原发坏死性前巩膜炎患者对巩膜可溶性抗原是迟发型超敏反应，但多数患者难找出原因。
（三）前巩膜炎
病变位于赤道前，可分为结节性、弥漫性和坏死穿孔性巩膜炎三种。(https://www.daowen.com)
1.弥漫性前巩膜炎 本病是巩膜炎中最良性的一种，只有约20%合并有全身性疾病。临床上也可见病变处巩膜弥漫性充血，上方球结膜常轻度充血，但水肿较明显，在结膜充血、水肿看不清下方巩膜时，滴1∶100肾上腺素收缩球结膜血管后，便易发现下方巩膜血管的充盈情况和巩膜的病变范围。病变范围可局限于一个象限，严重者也可占据全眼前段。
2.结节性前巩膜炎 临床上起病缓慢，但逐渐发展。眼胀痛、头痛、眼球压痛为最常见症状。炎性结节呈深或暗色完全不能活动，但与上方浅层巩膜组织分界清楚。结节可单发，也可多发，有的可以形成环形结节。病程较长，有的可达数年。常合并有角膜基质炎或前葡萄膜炎，而影响视力。
3.坏死性前巩膜炎 亦称坏死穿孔性前巩膜炎，是最具破坏性的一种，也常是全身严重血管性疾病或代谢病的先兆，病种迁延，常累及双眼。临床上早期表现为巩膜某象限局灶性炎症浸润，可见病变区充血、血管怒张迂曲，典型表现为局限性片状无血管区，在此无血管下方或附近巩膜表现为水肿。病变的区域开始很小，随着病程进展，可见大面积坏死或从原发病处向周围扩展，也可见几个不同象限同时有病灶存在，最后可侵及全巩膜。当炎症控制后巩膜仍继续变薄，可见到下方的葡萄膜色素。当眼压升高时，易出现巩膜葡萄肿。Foster（1992）观察的172例巩膜炎患者中，有34%为坏死性前巩膜炎，其中4例为成人类风湿患者。巩膜炎的加重与类风湿的活动有密切关系，从弥漫性或结节性巩膜炎向坏死性巩膜炎进展时，也通常意味着身体其他部位有类风湿血管炎。坏死性巩膜炎还可见于巩膜外伤后。系统性红斑狼疮患者中有1%出现巩膜炎，其出现是系统性红斑狼疮全身活动期的体征。全身疾病恶化时，巩膜炎同步加重并有复发性，有时可见到弥漫性或结节性前巩膜炎转化成坏死性巩膜炎。
（四）后巩膜炎
系指发生于赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。著名巩膜炎专家Watsor指出：“后巩膜炎是眼科中最易误诊而又具可治性疾病之一。”由于临床表现变化多样，常导致临床上误诊或漏诊。本病在未合并前巩膜炎，外眼又无明显体征时，最易造成漏诊。在检查一些被摘出的眼球后，发现患过原发性后巩膜炎或前巩膜炎向后扩散的眼球并不少见，表明后巩膜炎在临床上的隐蔽性。
【临床表现】
1.症状 后巩膜炎最常见的症状有眼胀痛，视力下降，眼部充血等，疼痛程度与前部巩膜受累程度成正比。有些患者除主诉眼球痛以外还放射到眉部、颧部等。也有一些患者没有症状或仅有这些症状中的一种。严重患者可伴有眼睑水肿，巩膜表面血管怒张、迂曲，球结膜水肿，眼球突出或出现复视。有时症状和体征与眼眶蜂窝组织炎难以区别。其鉴别为巩膜炎的球结膜水肿较蜂窝组织炎明显，而眼球突出又较蜂窝组织炎轻。
视力下降是最常见的症状，其原因是巩膜的炎症引起相应视网膜的炎症，有时可造成渗出性视网膜脱离，黄斑部的后巩膜炎性渗出，可致黄斑囊样水肿，还可直接导致视神经炎发生。由于后巩膜弥漫性增厚导致眼轴缩短。有些患者主诉近视度数减轻或远视明显增加，而引起视疲劳。
临床和病理方面的研究结果显示，后巩膜炎患者常有前部巩膜受累，表现有高隆部浅层巩膜血管扩张，弥漫或结节性前巩膜炎。在重症后巩膜炎的患者，同时伴有巩膜周围炎。这些炎症常扩散到眼外肌或眼眶，导致眼球突出，上睑下垂和眼睑水肿等表现。由于眼外肌炎症，也可见有眼球转动痛或复视。
2.体征 除部分有前巩膜炎的表现外，大部分为眼底的改变，如视盘水肿，黄斑囊样水肿，浆液性视网膜脱离，视神经炎或球后视神经炎的表现。概括起来有以下5个方面：①局限性眼底肿胀，常见于结节性后巩膜炎引起的脉络膜隆起，有些患者并无明显症状，只是在检查时才被发现，有些患者有眼眶周围痛。隆起处视网膜色泽一般与正常眼底网膜无差异，但常见为周边的脉络膜皱褶或视网膜条纹；②脉络膜皱褶、视网膜条纹和视盘水肿。这是后巩膜炎的主要眼底表现；③环形脉络膜脱离。在邻近巩膜炎病灶处可见略显球形的脉络膜脱离，但环形睫状体脉络膜脱离更常见，易导致虹膜隔前移，致房角前移造成眼压升高；④渗出性黄斑脱离常见于年轻女性患者。后巩膜炎可致后极部血-视网膜屏障破坏，而出现渗出性视网膜脱离，这种脱离只限于后极部。眼底荧光血管造影可见多处小的荧光渗漏区，超声波检查可助于诊断。因此，对原因不明的闭角型青光眼、脉络膜皱褶、视盘水肿、局限性眼底肿块、渗出性视网膜炎等患者，均应想到此病的可能。