预测心脏性猝死的客观指标
(1)心电不稳定
①高危室性期前收缩:Lown 分级3 级以上的室性期前收缩,发生在U 波处的室性期前收缩,室性期前收缩伴QT 间期延长者,连续性期前收缩时偶联间期逐渐缩短者,均易诱发室颤猝死;不稳定性心绞痛患者发作时伴有室性期前收缩的易猝死;期前收缩指数(R-R′/QT 间期)<0.1 及易损指数([基础QTX 前间期]/联律间期)>1.4 时易发生猝死。
②反复心室反应,是心室电不稳定性的敏感指标,是指在心房起搏或窦性节律期间,单一的心室刺激可产生2 个或2 个以上的室性期前收缩,如可诱发持续性心动过速,则发生猝死的危险性大,尤其对心肌梗死更有预测意义。
③心室晚电位,对心肌梗死恢复期病人的猝死有较大的预测价值,对并发有完全性右束支传导阻滞时,阳性预测意义不大,为了排除假阳性,提高预测的可靠性,应结合电生理。Holter等检查综合评价。
(2)其他指标
①有原发性室颤史的器质性心脏病患者经心肺复苏后1年内,约30%复发室颤而猝死。
②不论何种原因的凡具有大心脏及显著左心室功能不全者,左室射血分数<40%,心脏收缩时间间期PEP/LEVT>0.52 时均预示猝死的信号。
③运动试验诱发缺血性ST 段压低≥2mm 者较诱发室性期前收缩更具预测价值。
④核素心肌显像对识别无症状心肌缺血预测猝死有一定价值。
⑤预激综合征:旁道不应期>250ms 或伴有心房颤动者,有猝死的危险性。
⑥冠状动脉造影结果显示多发病变且狭窄程度>70%者,猝死发生率高。
5.心脏骤停后心肺脑复苏的程序和标准
(1)现场救治或初期复苏:也就是基础生命的支持,A、B、C 的含义为:A(air—way)保持呼吸道通畅,B(breathing)人工呼吸,C(circulation)人工循环,争取在5min 内开始紧急供氧。
(2)二期复苏或进一步生命支持:要争取8min 内,开始恢复自主循环,此阶段应完成D、E、F、G、H 五项工作:D(drugs)药物正确应用,E(ECG)心电图监护,F(fibrillation)电除颤,G(gauge)诊断,H(hypothermia)降温。
(3)后期复苏或生命支持:I(Intensivecare)其含义是以脑为重点的加强治疗。(https://www.daowen.com)
6.胸外心脏按压的方法和有效复苏指征
(1)方法:患者仰卧在硬板床或地板上,头低足略高。术者用左手掌根置于患者胸肌中、下1/3 交界处,右手掌置于左手掌背部,两手中指抬起,不接触患者胸壁,按压时手臂伸直,以术者自身体重的40%压力进行均匀有节奏的按压,使胸骨下段下陷3~4cm,间断不应超过5s,按压时限以按压,放松为0.6:0.4 时,对心肺复苏有利,按压频率60~80/min。
(2)有效复苏指征:①可触及周围大动脉的搏动;②颜面及皮肤色泽变红润;③扩大的瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸;⑤肌张力良好,有吞咽为好兆头;⑥睫毛反射出现,通常意味着自主心跳恢复后意识将很快恢复;⑦有挣扎表现说明意识改善。
7.心脏三联针在心脏骤停抢救中的应用价值
传统的心脏三联针指肾上腺素,去甲肾上腺素和异丙肾上腺素针各1mg,但目前在心脏骤停抢救时多不主张应用,其原因有:①上述三药均属拟交感药,其药理作用重复;②心脏内注射时,去甲肾上腺素等药物渗入心肌,可引起心肌坏死;③三药联合应用可强烈收缩周围血管,增加心脏后负荷,加重各脏器的缺血。目前多主张用新三联针:即肾上腺素1mg,利多卡因、100mg,阿托品1mg。因为肾上腺素能直接兴奋心脏的高位及低位起搏点,使心脏的传导加速,并增加心肌的收缩力,扩张冠状血管,增加心肌供氧量,还能使室颤的细颤变为粗颤,增加电复律的成功率。利多卡因能降低心室不应期不均一性及心肌的自主性,并能提高室颤阈值。阿托品可解除窦房结和房室结的抑制。二药合用可提高心脏复苏成功率。
8.心脏性猝死的预防措施
(1)药物预防:应用抗心律失常药物控制或消除室性期前收缩,防止室颤发生从而防止心脏性猝死的发生。
①β受体阻滞剂:为第Ⅱ类抗交感神经药,具有抗颤的作用,尤其对缺血心肌的作用明显。该药长期应用可减少心绞痛发作,增强患者体力,降低缺血性抬高的ST 段,减少心肌梗死早期的心律失常并缩小梗死范围,减少猝死,但禁用于严重心力衰竭和低血压患者。
②利多卡因:为ⅠB 类抗心律失常药物,具有膜稳定作用,可抗异位搏动。经研究表明对急性心肌梗死症状出现后早期给药对预防猝死有意义。
③普罗帕酮:为Ⅰc 类抗心律失常药物,具有膜稳定作用和强力的Na+通道阻滞作用,对室性心律失常有较好疗效。
④胺碘酮:为第Ⅲ类抗心律失常药物,可延长动作电位时间,具有肯定的抗颤作用。但该药有明显的致心律失常的作用,防止滥用。
(2)非药物治疗
①手术治疗:精确标测室性心动过速起源点,进行室性心动过速灶或室壁瘤的切除,或室性心动过速灶心内膜全部或部分环切等手术治疗。
②消融治疗:对顽固性室性心动过速可用直流电、射频及化学等方法进行治疗。
③置入埋藏式自动心脏除颤器(ICD)可以对室性心动过速及室颤、室性心动过速伴低血压,并诱发室颤者,QT 间期延长综合征诱发室性心动过速、室颤者,心肌病并发室性心动过速或室颤者自动进行电复律。