四、病例分析

患者，男，67岁，发现高血压30年，间断服用降压药，血压控制不佳。近半年在基层医院接受规范的降压药物治疗：初始治疗药物为培哚普利4mg／d、氢氯噻嗪25mg／d、比索洛尔5mg／d，服用两周后患者血压仍于180～200／90～100mmHg间波动，随后加用苯磺酸氨氯地平5mg／d，但血压仍未得到控制。继而更改处方为：缬沙坦160mg／d；卡维地洛25mg／次，一日两次；布美他尼1mg／d，但家庭自测血压仍大于180／90mmHg。基层医院为排除难治性高血压，将其转入朝阳医院专科门诊。

详问患者病史同前，患者自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物，也未服用非甾体抗炎药，既往无失眠或明确打鼾病史。其父患高血压40年，常规服用苯磺酸氨氯地平，血压可得到有效控制。患者自诉于2006年进行常规肾血管造影，未见肾动脉狭窄。门诊测血压，首先进行简单的坐立位试验，坐位血压为186／90mmHg，心率为69次／分，律齐，立位血压为200／96mmHg，心率为56次／分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双下肢无明显水肿。血清钾为3.4mmol／L，肾小球滤过率（eGFR）为48mL／（min·1.73 m2）。患者血钾低于正常下限，原发性醛固酮增多症待排除。在做原发性醛固酮增多症诊断试验前，对患者的药物做了相应调整，首先停用影响血循环肾素和醛固酮水平的缬沙坦和布美他尼，更换为哌唑嗪、双肼屈嗪和卡维地洛6周后，腹部CT平扫显示右侧肾上腺结节大小约12mm，无恶性征象。醛固酮增多症筛查试验发现：血清醛固酮升高至52ng／dL，明显大于正常值（小于16ng／dL）；血浆肾素活性被抑制低于正常可检测最低限1ng／（mL·h）。

临床诊断：根据患者的病史、家族史、体征和辅助化验检查结果，患者原发性高血压合并原发性醛固酮增多症的诊断成立。

鉴别诊断：主要应与继发性醛固酮增多症相鉴别，包括肾血管狭窄性高血压、恶性高血压、肾性高血压等。继发性醛固酮增多症患者的血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ均会明显升高，鉴别并不困难。(https://www.daowen.com)

治疗：因患者为单侧肾上腺增生，首选右侧肾上腺切除。术后患者的血压明显改善，仅服用苯磺酸氨氯地平5mg／d及螺内酯10mg／d，就可将血压控制在140／90mmHg以下。

点评：治疗难治性高血压时，首先要排除继发性高血压的可能，本例患者有明确的高血压家族史，临床容易忽略患者同时合并继发性高血压的可能。若患者呈高血压、低血钾或者正常低限的血钾，都要高度警惕原发性醛固酮增多症发生的可能。临床中一定要注意原发性高血压合并继发性高血压的可能。关于原发性高血压合并继发性高血压的诊断是否合理，这是一个有争议的临床问题，有待进一步探讨。之所以提供这个病例，就是为了拓宽思路，仅供读者参考！

（宋　飞　张　麟）