五、病例分析

患者，男，62岁，因劳累及情绪波动，自觉周身不适3天，头晕一天，加重伴昏睡10min，由“120”送至急诊。既往高血压病史10年，未规律服用降压药物。

查体：患者为浅昏迷状态，呼气性呼吸困难，皮肤有花斑，血压为220／130mmHg，双肺野可闻及大量干湿性啰音及喘鸣音；心率为130次／分，节律齐，呈奔马律；床旁胸片显示肺水肿；超声心动图（UCG）检查结果显示心脏射血分数为32%；CT显示无明显颅内病变。

紧急抢救措施（常规急诊处理流程）：让患者吸氧，保持呼吸道通畅，并立刻予硝普钠30mg加5%葡萄糖液50mL，用微量泵泵入，初始剂量为0.3μg／（kg·min），然后根据血压调整剂量，同时，静脉注射呋塞米40mg、毛花苷C0.4mg；在60min之内将硝普钠剂量逐渐上调至2μg／（kg·min），血压随之下降至180／100mmHg时，患者清醒，但呼吸仍急促，1.5h后小便700mL，症状有所缓解，3h后肺部啰音明显减少，维持治疗2天，肺水肿得到有效控制。连续治疗5天后，患者病情渐趋稳定。用以下口服药取代静脉用药：培哚普利4mg（qd），呋塞米20mg（qd），螺内酯20mg（qd），地高辛0.125mg（qd），辛伐他汀20mg（qn），观察3天，病情稳定，准予出院（图07-2）。嘱患者专科门诊定期随访。患者出院两周后复查，血压为138／86mmHg，心率为84次／分，让患者加服酒石酸美托洛尔12.5mg（qd），以后每个月门诊复查，我连续随访至今6年，患者病情相对稳定。

图07-2　72h高血压危象急诊救治血压、心率变化趋势图(https://www.daowen.com)

临床诊断：高血压急症、急性肺水肿、心功能Ⅳ级、高脂血症。

鉴别诊断：应将因高血压导致的昏迷与脑出血鉴别开来，脑出血患者的全脑症状明显，肢体常有偏瘫等体征，头颅CT可提供有力的鉴别诊断依据。

点评：在临床工作中常常能碰到类似上述的一些高血压病人，明知道自己患有高血压，但没有足够重视，在某些应激的情况下很可能造成无法挽回的后果。

（施　维　张　麟）