六、病例分析

外院会诊病人，男，53岁，主因“头痛、恶心、呕吐、昏迷半小时”住院，既往有明确高血压病史20年，未能很好地接受规范降压治疗。发病前两小时饮酒后突感周身不适，剧烈头痛并恶心，呕吐3次均为胃内容物，后不省人事。

查体：浅昏迷状，血压为190／120mmHg，心率为100次／分，律不齐，心电图提示偶发房早。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部无明显阳性体征。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。眼底显示：高血压性视网膜病变，视网膜有动脉痉挛及少量渗血；脑脊液检查和神经传导检查结果正常。脑MRI提示：脑桥、右侧丘脑和小脑存在信号增强的区域，枕叶无异常信号（图09-2），扩散加权成像（DWI）正常，但表观弥散系数（ADC）图与T2加权图像对比呈高信号。血生化检查：血脂、肌酐及血糖均明显升高。

临床诊断：高血压脑病、高脂血症。

鉴别诊断：需与脑出血及脑血栓鉴别。患者无明确语言和肢体障碍，做MRI检查进一步排除。

治疗原则：紧急降压。予硝普钠30mg加5%葡萄糖液至50mL，用微量泵泵入，初始剂量为0.3μg／（kg·min），根据血压调整剂量达1.5μg／（kg·min）时，血压降至160／100mmHg。通过静脉注射呋塞米40mg、静脉滴注甘露醇等降低颅内压。次日患者症状全消，血压150／90mmHg，复查MRI病灶消退（图09-2）。(https://www.daowen.com)

图09-2　患者入院及出院2周后的MRI比较

点评：高血压脑病患者经积极降压治疗后，症状可迅速好转或缓解。在没有MRI检查条件的情况下，以此可以排除高血压性脑出血。高血压性脑出血患者虽同样有血压显著增高、呕吐、昏迷和偏瘫等症状，但患者一旦昏迷后，经降压治疗，症状却常常不能好转，甚至死亡。

（施　诚　张　麟）