六、病例分析

门诊患者，男，47岁，为在北京打工的四川籍厨师。因“心慌、气短一周，加重伴夜间阵发性呼吸困难两天”就诊。高血压病史5年，未进行规范降压治疗。无明确糖尿病及肾病史。

查体：急性病容，呼吸急促，血压为180／120mmHg，双肺野可闻及大量湿性啰音及喘鸣。心率为120次／分，奔马律，心律齐。腹部及四肢未见明显异常。

门诊辅助检查：心电图显示窦性心律，ST-T非特异性改变；胸片显示心影增大，双肺野出现大片实变和毛玻璃影，尤以右侧为重；超声心动图提示全心扩大，左室舒张末内径为66.5mm，左室收缩末内径为51.1mm，左室射血分数为35.6%；血生化指标中低密度脂蛋白（LDL）为4.67mmol／L，血糖为正常上限。

临床诊断：急性高血压心力衰竭、心脏扩大、心功能Ⅲ级、高脂血症。(https://www.daowen.com)

重点治疗：（1）坚决要求患者住院治疗，但因经济原因，患者断然拒绝；要求患者绝对卧床休息并详细记录24h出入量，一定做到每天尿量大于入量500～1000mL；（2）要求患者戒烟、戒酒；（3）口服卡托普利片25mg（q8h），呋塞米及螺内酯各20mg（q12h），硝酸异山梨酯10mg（q6h），地高辛0.125mg／d；（4）有情况随时电话知会，必要时即时随访。经上述药治疗一天后，患者症状有所缓解，连续治疗三天后症状明显缓解。门诊查体：血压为130／86mmHg，心率为80次／分，律齐，每天尿量大于入量1000～1500mL。一周后，利尿剂减半，加服酒石酸美托洛尔12.5mg／d，随访半个月，症状基本消失。坚持每月一次门诊，一年后超声复查左室射血分数为55%。

点评：这个患者最大的特点是和医生配合非常密切，给予我极大的信任，同时对药物治疗的敏感性也非常好，三天内保持尿量大于入量1000mL／d以上，三天后保持出量大于入量300～500mL／d，病情渐趋稳定。对高血压急性心衰患者治疗的重点就是患者尿量要大于入量，理想血压维持在110～130／70～80mmHg之间，心率在60～70次／分之间最佳。

（宋　飞　张　麟）