七、病例分析

门诊患者，女，80岁，因“稍事活动后心慌、气短一月，加重伴下肢水肿一周”就诊。高血压病史15年，规范降压治疗，但血压未能定期监测。

查体：一般情况尚可，血压为160／100mmHg，双肺野可闻及散在细小湿性啰音。心率为96次／分，可闻及第三、第四心音，心律齐。双下肢轻度水肿。

门诊辅助检查：心电图显示窦性心律、ST-T非特异性改变；胸片显示心影轻度增大，两肺门影增大模糊，肺野上部血管影增粗、下部变细，肺纹理模糊；超声心动图显示左心扩大、射血分数为45.6%；血生化指标中肌酐水平为正常上限；6min步行实验结果为320m。

临床诊断：高血压病、心脏扩大、心功能Ⅱ级。(https://www.daowen.com)

重点治疗：（1）要求患者适当休息并详细记录24h出入量，一定要做到每天尿量大于入量200～300mL；（2）口服培哚普利4mg（qd），呋塞米及螺内酯各20mg（qd），硝酸异山梨酯60mg（qd），地高辛0.125mg（qd）；（3）一周后复查，症状有明显缓解。门诊查体：血压为140／80mmHg，心率为78次／分，心律齐，每天尿量大于入量300～500mL，将利尿剂减半，加服酒石酸美托洛尔12.5mg（qd），地高辛改为0.125mg（qod）。每月随访，连续5年，患者随着季节变化适当增减相关药物，目前患者血压平稳，生活能自理。

点评：其实临床工作中，由于患者的密切配合，看似很严重的心衰，只要注意出入量及药物的适当增减，保证每天尿量大于入量200～500mL，就能收到事半功倍的效果。这位患者在5年随访期间能自行增减药物以及观察出入量，这是有效控制心衰的重要前提。

（施　维　张　麟）